后腹腔镜保留肾单位的肾部分切除术对T1期肾肿瘤的临床效果

张少杰, 徐晓峰, 杜 泉, 李 楠, 肖 湘

(陕西省咸阳市中心医院 泌尿外科, 陕西 咸阳, 712000)

肾肿瘤是泌尿外科中比较常见的肿瘤，其恶性肿瘤发生率高达94%[1], 只有极少数肿瘤属于良性，一般患者早期会出现血尿、腰背酸痛及腹部淋巴结肿大等症状，肾肿瘤晚期常伴有消瘦、腹腔内出血。根据TNM分期[1], T1期肾肿瘤最大直径不超过7 cm且局限于肾脏，虽然肿瘤直径并不大，但若不及时处理，进一步恶化会危及生命。一般临床常采用传统开放式肾部分切除术，但创伤较大，术后恢复时间较长，且护理不当极易造成感染。随着腔镜技术的不断发展，研究[2]发现后腹腔镜保留肾单位的肾部分切除术(RLPN)在治疗肾肿瘤方面取得了很好的成效。RLPN是一种经腹膜后途经利用腹腔镜对腹膜后器官进行手术操作的一种微创手术，能最大程度保留部分肾功能的同时减少手术疼痛，提高生存质量，是目前临床上治疗肾肿瘤的有效手段之一。本研究观察100例经临床诊断为T1期肾肿瘤患者行RLPN术后的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取陕西省咸阳市中心医院2013年6月—2018年6月收治的100例经临床诊断为T1期肾肿瘤患者为研究对象，其中男60例，女40例；年龄25～60岁，平均(40.84±12.25)岁。根据随机法平均分为对照组与观察组。对照组男28例，女22例；年龄25～56岁，平均(38.15±80.23)岁；病程1～5年，平均病程(3.21±1.46)年;平均肿瘤直径(3.12±2.35) cm。观察组男32例，女18例；年龄29～60岁，平均(37.24±7.24)岁；病程1～4年，平均病程(3.15±1.06)年；平均肿瘤直径(3.41±2.14) cm。2组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均知情同意，经过医学伦理委员会批准认可。

纳入标准[3]: ① 实验室检查符合美国癌症联合会关于肾癌TNM分期中T1期肾肿瘤患者诊断标准; ② 健侧肝、肾功能良好，且无其它血液系统疾病; ③ 未出现淋巴结肿大，肿瘤无远处转移; ④ 未出现明显手术禁忌证。排除标准[3]: ① 肾脏解剖结构不清晰; ② 需要进行其他手术; ③实验室检查提示良性肿瘤。

1.2 方法

对照组给予开放式肾部分切除术。手术过程中取90 °健侧卧位并妥善固定，常规消毒铺无菌巾。在患者第11肋间处做一切口，进入后腹腔时在肾脏背侧分离其脂肪组织，暴露出肾动脉并用钳子将其夹闭，记录手术开始时间。肿瘤组织周围5 mm处切除肿瘤，用可吸收线缝合出血点，最后缝合创面。松开钳端观察创面情况，记录术中失血量以及肾蒂血管阻断时间，在体内留置引流管后关闭并缝合腹腔。术后观察肿瘤组织性状，并送至病理科检验。观察组给予后腹腔镜保留肾单位的肾部分切除术。患者行全身麻醉手术，手术过程中采用90 °健侧卧位，用垫枕置于腰下妥善固定，消毒铺无菌治疗巾。在腋中线上两横指、腋前线及腋后线下建立后腹腔镜三通道。在腰大肌处切开，分离肾周围脂肪组织后暴露肾动脉，进而暴露肿瘤组织。用钳子夹闭肾动脉后，在肿瘤组织周围5 mm处切除肿瘤，用可吸收线缝合出血点，最后缝合伤口创面。

术后严密观察引流液情况、术后失血量、血肿与切口感染情况以及疼痛情况。引流液不正常时应及时抗炎对症处理; 术后失血过多应及时输血处理; 血肿与切口感染应给予抗生素消炎治疗，血肿切开引流等措施; 发生尿漏后需要植入输尿管支架; 疼痛不能耐受时予以止痛药肌注缓解。

治疗疗效根据美国《实用肿瘤杂志学》[4]肾肿瘤术后疗效评价标准进行评价。肝、肾功能指标参照中华医学会中《实用内科学》[5]肝、肾功能检查指标后进行评价。生存质量根据1990年肿瘤患者生存质量评分(QOL)《草案》[6]生存质量评分标准进行评分。

2 结 果

2.1 2组疗效比较

术后1周，对照组疾病进展8例，疾病稳定12例，部分缓解15例，完全缓解15例。观察组分别为2、8、10、30例。观察组总有效率为96.00%, 显著高于对照组的84.00%(P<0.05)。

2.2 2组手术相关情况比较

手术治疗后, 2组术中输血率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后失血量、肾蒂血管阻断时间优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 手术相关情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组肝、肾功能水平比较

2组患者手术前肝、肾功能比较差异无统计学意义(P>0.05); 观察组术后尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿酸(UA)、内生肌酐清除率(Ccr)、肾小球滤过率(GFR)低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)且2组术后尿蛋白均为阴性，见表2。

表2 2组肝、肾功能水平比较

BUN: 尿素氮; Scr: 血肌酐; UA: 尿酸; Ccr: 内生肌酐清除率; GFR: 肾小球滤过率。与术前比较，*P<0.05; 与对照组比较，#P<0.05。

2.4 2组生存质量评分情况比较

术前, 2组生存质量比较差异无统计学意义(P>0.05); 2组术后1、3、6个月生存质量评分均显著下降，观察组术后1、3、6月评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

2.5 2组随访术后生存情况比较

随访患者1、2、3年，观察组生存率分别是100.00%、96.00%、90.00%, 均高于对照组，但差异无统计学差异(P>0.05), 见表4。

表3 2组生存质量评分比较 分

与术前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

表4 术后生存情况比较[n(%)]

2.6 2组并发症及复发率

随访1年, 2组患者术后均出现并发症，观察组漏尿1例、血肿2例、切口感染1例、出血1例，对照组分别为2、2、3、2例。观察组总并发症发生率为10.00%, 低于对照组的18.00%, 观察组复发率为8.00%, 低于对照组的12.00%, 但差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

随着外科镜下缝合技术与不腔镜技术的不断进步，后腔镜保留肾单位手术在肿瘤最大直径小于7 cm的T1期肾肿瘤治疗中有很好地发展前景，其中RLPN逐渐成为治疗肾肿瘤的主要有效手段之一，该手术方式是一种新型微创手术[7-8]。术中医生利用镜头能够准确找到肿瘤坏死处并加以切除，提高手术成功率[9-11]。

本研究中观察组肾蒂血管阻断时间短于对照组，原因为RLPN在手术过程中利用无损伤钳阻断肾动脉，静脉滴注肌酐来延长肾缺血时间，更大程度减少肾损伤，更好地保护肾功能。同时，观察组手术时间、术中失血量、住院时间、术后失血量优于对照组，原因可能与RLPN在手术过程中定位精准、肾蒂阻断时间短有关, RLPN手术对患者创伤小、手术时间短、肾缺血时间也相对较短，从而减少了患者术后失血量，缩短住院时间，与王卫平等[12-13]研究结论相一致。T1期肾肿瘤在健侧肾功能完好的前提下，保留肾单位手术方式可以保护患肾的肾功能，降低全切术下孤立肾发生肾功能不全等的风险，而手术前后肝肾功能水平变化在一定程度上反映了患者预后以及手术成效。本研究2组患者术后肝、肾功能指标较术前降低，观察组变化幅度大于对照组，表明RLPN术后患者肝肾功能恢复迅速，原因为手术不仅可以精准切除，而且可以缩短手术时间及肾缺血时间，更好地保护肝肾功能。2组患者术后1、3、6个月生存质量逐渐下降，但观察组生存质量评分高于对照组，这可能与RLPN术定位精确度高，医源性损伤小，术中肾缺血时间短，能更好保护患肾功能有关。随访1、2、3年后发现, 2组生存率逐年下降，其中观察组生存率下降幅度较小。