分站式杂交技术治疗冠状动脉多支病变合并糖尿病患者的效果分析

潘砚鹏 袁义强 陈红卫 詹海波 蒋艳艳 陈刚

450016 郑州市心血管病医院 郑州市第七人民医院心血管外科

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)是缺血性心脏病的重要治疗手段[1]，但术后卒中发生率及大隐静脉桥血管闭塞率较高[2-3]。对于冠状动脉多支病变合并糖尿病(diabetes mellitus，DM)的患者，有研究证实CABG效果优于经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)[3]。分站式杂交(Hybrid)技术是一种将微创冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)与PCI相结合的冠状动脉血运重建技术，初步实践已证实其安全可行[4]，但对于冠状动脉多支病变合并DM的患者，非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)与分站式Hybrid技术孰优孰劣，相关研究较少。本研究通过比较分析OPCAB与分站式Hybrid技术治疗冠状动脉多支病变合并DM患者的近中期临床资料，以期为此类患者提供更优化的治疗方案。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性队列研究。入选2011年1月至2015年6月于郑州市第七人民医院接受分站式Hybrid手术治疗的冠状动脉多支血管病变合并DM患者30例(分站式Hybrid手术组)，其中男性19例，女性11例，年龄42～76岁，平均(55.4±7.9)岁。冠状动脉多支血管病变诊断标准：两支及以上冠状动脉及其主要分支狭窄超过75%。DM诊断及分型参考世界卫生组织1999年标准。纳入标准：(1)冠状动脉多支病变包含前降支(left anterior descending，LAD)病变；(2)行分站式Hybrid手术；(3)完成左侧乳内动脉(left internal mammary artery，LIMA)-LAD搭桥，LAD以外的病变血管采取大隐静脉或PCI进行再血管化治疗。排除标准：(1)二次冠状动脉旁路移植术；(2)术中转体外循环下手术；(3)同期行心房颤动射频消融、室壁瘤折叠或冠状动脉内膜剥脱术。应用倾向性评分匹配方法，按照1∶2比例选取同期实施单纯OPCAB的患者60例，作为病例对照样本(OPCAB组)，其中男性35例，女性25例，年龄38～74岁，平均(56.7±6.3)岁。本研究通过郑州市第七人民医院伦理委员会批准(伦理批号：IEC-C-007-A06-V2.0)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 分站式Hybrid手术适应证及手术方法

1.2.1 手术适应证 (1)不适合行PCI的左主干病变，合并或不合并非LAD 病变；(2)LAD病变因严重的冠状动脉钙化、完全闭塞及分叉病变等而不适合行PCI，且LAD 远端血管管腔直径>1.5 mm，可行MIDCAB，同时非LAD 病变适合行PCI；(3)因升主动脉重度钙化(陶瓷主动脉)、(多)器官功能失代偿、无适当的“桥”血管材料等而无法实施常规OPCAB，同时其他非LAD 病变适合行PCI的患者[4-7]。

1.2.2 MIDCAB手术方法 患者全身麻醉，仰卧位，左胸部垫高约30度，双腔支气管插管，经左前胸部第4或第5肋间切口，长度约6～8 cm。术中采用特制的乳内动脉牵开系统，直视下游离LIMA，离断后观察流量满意后与LAD进行端侧吻合，术中应用超声流量仪测定桥血管流量。用鱼精蛋白中和后放置胸腔引流管，关胸术毕。

1.2.3 二期PCI治疗 30例患者均在MIDCAB术后1～4周内行PCI治疗，术中置入药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)共计56枚，PCI同期行LIMA造影了解桥血管通畅情况。

1.2.4 术后二级预防 由课题小组对患者进行术后指导及随访，常规应用抗血小板、调脂、降糖药物，调整血压、心率等。

1.3 孤立OPCAB手术方法

患者全身麻醉，平仰卧位，常规正中纵劈开胸，取LIMA及大隐静脉备用，暴露靶血管后应用LIMA与LAD端侧吻合，其他靶血管采用大隐静脉完成再血管化治疗。术后抗血小板、降脂等治疗与分站式Hybrid手术患者一致。

1.4 倾向性配对

将两组患者的资料整合进一个数据库。冠状动脉再血管化效果与患者术前情况、合并疾病及冠状动脉病变程度等诸多因素相关。以手术方式为处理指标，以患者年龄、性别、体质指数、高血压、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、既往心肌梗死及PCI病史、冠状动脉病变支数等为协同指标，进行logistic回归分析，计算倾向性评分(Propensity score)后用最邻近配比的方法进行匹配，卡钳值为0.1，匹配比例为1∶2。

1.5 研究终点和随访

本研究的主要终点为术后主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)的发生率，包括全因死亡、心肌梗死、脑血管意外(神经系统可逆性缺血病变、短暂脑缺血发作和脑卒中)和靶血管再血管化(有缺血症状且冠状动脉造影提示狭窄>50%)；次要终点为患者术后住院情况。随访通过门诊、电话、信件方式进行，全部患者术后均得到随访，随访时间(22.0±8.4)个月。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 术前基线资料

分站式Hybrid手术组与OPCAB组患者经倾向性匹配后，两组患者的基线数据包括年龄、性别、体质指数、冠状动脉病变情况及合并症等差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

2.2 术后住院期间情况

分站式Hybrid手术组的术后24 h胸腔引流量、总引流量、呼吸机辅助时间、红细胞输注率均低于OPCAB组(均为P<0.05)，见表2。

2.3 术后MACCE情况

分站式Hybrid手术组中，1例患者于术后4个月时因冠状动脉第2边缘支(OM2)狭窄、1例患者于术后6个月时因右冠状动脉DES内狭窄再次接受PCI手术，无心肌梗死及死亡。OPCAB组有2例脑血管事件，1例心肌梗死，1例死亡，4例靶血管再血管化事件，其中右冠主干大隐静脉桥血管闭塞2例，LIMA→LAD闭塞1例，第2钝缘支大隐静脉桥血管闭塞1例，均由PCI置入支架完成。两组患者MACCE发生率相似，全因死亡、心肌梗死及靶血管再血管化发生率均相似，而分站式Hybrid手术组脑血管意外发生率显著少于OPCAB组，见表3、图1。

表1 两组基线资料

注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗；a患者入院时使用胰岛素控制血糖；b应用Fisher精确检验

表2 两组术后住院情况

注：a应用Fisher精确检验

表3 两组术后MACCE发生情况[例(%)]

注：MACCE：主要不良心脑血管事件；a应用logistic回归模型，b应用Fisher精确检验

图1 两组免于术后MACCE发生的生存曲线

3 讨论

DM是冠状动脉粥样硬化性心脏病患者发生不良事件的独立危险因素[8]。血管内皮功能紊乱，肥胖、高血脂、高血糖、胰岛素抵抗及氧化应激等机体代谢障碍；机体促炎症状态；血小板活性增加、内源性抗凝因子活性减低、促凝因子功能升高、内源性纤溶功能受损等导致的促凝状态，以上多种过程参与并加速了DM患者的血管内皮损伤及动脉粥样硬化病变。CABG或PCI对冠状动脉多支病变合并DM患者进行血运重建可改善其预后[9]。而与非DM患者比较，合并DM的患者冠状动脉再血管化治疗效果欠佳[10-12]，且具有更高的远期死亡率和桥血管闭塞率[13-14]。

对冠状动脉多支病变合并DM患者而言，CABG的远期效果优于PCI，但术后卒中发生率较PCI高[3， 10， 15]。SYNTAX随机对照试验分配1 800例冠状动脉病变患者接受DES置入或CABG，其中合并DM患者452例，亚组分析显示，合并DM的患者接受DES置入术后5年的MACCE发生率高于CABG组(46.5%比29.0%，P<0.001)，主要原因为重复的冠状动脉再血管化治疗及心原性死亡发生率较高[16]。因此，对于复杂冠状动脉多支病变合并DM患者，CABG为其更佳的冠状动脉再血管化治疗策略。FREEDOM随机对照试验分配1 900例冠状动脉多支病变合并DM患者行PCI或CABG，以明确DES置入及强化药物治疗是否可以替代CABG而作为此类患者最佳冠状动脉再血管化治疗方案，结果发现与PCI比较，CABG术后5年的MACCE发生率显著降低(18.7%比26.6%，P=0.005)，其中全因死亡与心肌梗死发生率显著降低(2.4%比5.6%，P=0.03)，而卒中发生率显著升高(5.6%比2.4%，P=0.03)[3]。

相较其他移植物而言，LIMA具有较强的抵御内膜下粥样硬化斑块形成及血管内血栓形成的能力[17]，因此LIMA-LAD桥血管具有较高的远期通畅率，这是CABG的最大优势。分站式Hybrid技术结合了OPCAB与PCI的优点，一期通过MIDCAB行LIMA-LAD冠状动脉搭桥，而非LAD病变通过二期PCI治疗而达到完全再血管化，同时可显著减少手术创伤，降低远期再血管化风险，为冠状动脉多支病变合并DM患者的治疗提供了一种新的选择。

分站式Hybrid手术创伤及术后痛苦小，MIDCAB手术切口美观、隐蔽[18-20]。本研究结果显示，对于冠状动脉多支病变合并DM患者，分站式Hybrid手术较传统OPCAB能够显著减少术后24 h胸腔引流量和总引流量、降低红细胞输注率，这些证实了分站式Hybrid技术应用于冠状动脉多支病变合并DM患者再血管化治疗的可行性与安全性。并且，两组MACCE发生率、全因死亡率均相似，这可能与两组都使用了LIMA-LAD桥血管相关[21]。对比OPCAB，分站式Hybrid术后脑血管意外发生率显著降低，提示减少主动脉操作可带来有临床意义的脑血管意外发生风险的降低[22]。而远期靶血管重复的冠状动脉再血管化治疗发生率相似，提示对于冠状动脉多支病变合并DM患者，DES支架与大隐静脉桥具有相似的近中期通畅率。

本研究采用回顾性队列研究方法，倾向性评分匹配可一定程度上减少选择误差，但仍有其局限性，并不能代替随机对照研究。另外，单中心研究、小样本量及较短的随访时间也会对研究结果产生影响。在今后工作中将积极创造条件开展随机平行对照试验，并将继续观察此两组患者的临床效果，为分站式Hybrid技术治疗冠状动脉多支病变合并DM患者提供更多的循证医学证据。

利益冲突：无