肝硬化结节和早期肝癌的病理基础及MRI诊断和鉴别

毛思月， 谢传淼

原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是我国常见的恶性肿瘤之一，大部分HCC发生于乙肝病毒或丙肝病毒引起的肝硬化基础上。HCC实际上是一个连续的、多步骤进展的癌变病理过程[1]。本文对肝硬化结节的病理基础及分类、癌变的多步骤进程、早期HCC的影像学诊断和鉴别进行概述，希望能为肝硬化结节及肝癌的早期诊断提供一定参考。

肝硬化结节的病理基础及分类

肝硬化是指肝脏慢性炎症反复导致肝损伤、肝实质破坏， 激发肝细胞再生，同时伴随着肝纤维化及纤维崩解的反复发作，使纤维组织包绕肝实质结节，取代正常的肝小叶结构。肝硬化结节是在肝硬化背景下，肝细胞和周围间质增生形成的肝细胞结节[2]。根据国际胃肠病学大会1995年提出的分类，在慢性肝病患者中发现的肝结节性病变可分为以下几类[3]。

1.再生结节

再生结节(regenerative nodule，RN)为良性的肝硬化结节，主要是因为肝细胞坏死、血供改变或其它因素导致肝细胞及间质增生，周围围绕着纤维间隔，大部分由单层或双层肝细胞板形成，细胞无异形性，无正常汇管区和门静脉，其结构和血供与正常肝细胞相仿 ，主要由门静脉供血。再生结节主要包含以下几类：单腺泡再生结节(仅有一条门静脉通路)、多腺泡再生结节(具有多条门静脉通路)、硬化性结节、段或叶的增生及局灶性结节样增生[4]。

2.异型增生结节

异型增生结节 (dysplastic nodule，DN)指直径<1 mm的一簇异形增生细胞，若直径>1 mm，则称之为异型增生结节(dysplastic nodule，DN)[5]。DN的直径多小于15 mm，边界可模糊或清晰，结节内肝细胞密度增高，细胞内含更多的铜和铁，因而可在MR T1WI上呈高信号；大部分结节尚保持正常血供，少部分出现非配对动脉供血，门脉血供减少。而根据异形的程度，可分为低级别异型增生结节(low-grade dysplastic nodules，LGDN)和高级别异型增生结节(high-grade dysplastic nodules，HGDN)[6]。

LGDN 显微镜下表现：边界清晰、周围有纤维组织包绕的结节，细胞无明显异形性，以大细胞改变为主，无间质内非配对动脉，无膨胀性生长，肝板厚度为1～2层细胞，不含假腺样结构。HGDN镜下表现：细胞异形性增加，以小细胞改变为主，膨胀性生长，细胞密度≥正常的2倍，肝板厚可达3层细胞，可见假腺样结构及脂肪变、嗜碱性变，间质内可见非配对动脉，部分HGDN内可有微小HCC形成[7]。

在MR T2WI上RN多呈低信号，T1WI上呈等或高信号(图1)，在DWI上呈等信号。RN在T1WI上的高信号特征可能与脂肪、蛋白或铜沉积有关，而在T2WI上呈低信号可能与含铁血黄素沉着、铁质沉积或周围纤维包膜形成有关。部分RN在T1WI上呈低信号，亦可能与铁质沉积有关。而RN在T2WI上极少呈现为高信号。RN主要为门静脉供血，增强扫描时的强化程度与肝实质相仿，在周边纤维分隔的强化衬托下，在延迟期RN可呈等或稍低信号[12]。通常RN病灶内的肝细胞功能正常，因此在肝细胞特异性对比剂增强扫描肝胆期图像上RN多呈等信号，但有少数RN只能摄取、不能分泌对比剂，因而在肝胆特异期可呈高信号。

RN通常多发或弥漫散布于整个肝脏，CT平扫图像上，多数RN呈等密度或略高密度，部分结节周围可见稍低密度纤维间隔；增强扫描门静脉期图像上，由于纤维间隔的强化，RN可表现为略低密度结节[11]。

3.小肝癌

小肝癌(small HCC，sHCC)是指直径≤20 mm的HCC结节，分为以下两个类型： a)早期肝细胞癌(early HCC，eHCC)，通常表现为边界不清的结节状病灶。显微镜下，eHCC作为一种高分化肿瘤，与周围的肝实质仅有细微差别，与HGDN的镜下表现十分相似，因而组织学上鉴别两者非常困难，结节内汇管区的间质内可见肿瘤浸润是其与HGDN鉴别的最重要的病理学特征[8]；b)进展期小肝癌(small and progressed HCC，spHCC)，与典型的大HCC有相同的组织学表现，是明确的生物学进展性结节，边缘清楚，肿瘤无门静脉血供，由完全发育的非配对动脉供血，可侵犯病灶内门静脉分支及出现肝内转移[9]。

图1患者，男，50岁，发现肝内占位一周，病理证实为肝硬化再生结节(RN)。a)T1WI上肝右叶可见一类圆形肿块呈稍高信号(箭)；b)T2WI上病灶呈稍低信号(箭)；c)DWI上病灶呈等信号(箭)；d)增强扫描动脉期，病灶无明显强化(箭)；e)门脉期，病灶呈相对稍低信号(箭)；f)延迟期，病灶呈等信号(箭)。

表1 肝硬化结节及早期肝细胞癌的病理及影像学表现

4.交界性结节

CT平扫图像上DN与RN相仿，常表现为等或高密度。大多数DN的动脉供血与肝实质相仿，而其门静脉供血可能略有减少，因此，在CT各期增强图像上，与周围的肝组织相比大部分DN呈等密度，或在门静脉期或(和)延迟期呈现为稍低密度[2]。随着恶性程度的增加，DN内门脉供血逐渐减少，少部分HGDN的动脉供血轻度增多，因而在增强动脉期表现为部分或完全强化的结节。部分DN的动态增强扫描表现为在乏血供的低密度结节中出现较小的富血供高密度结节，称之为“结中结”改变，可能为HGDN中含有微小HCC灶的表现[7]。

肝细胞结节进展为肝细胞癌的多步癌变过程

本文对PAPP的结构进行了表征，并将PAPP单独的添加到PA6中，研究了不同添加量下PAPP对PA6复合材料的阻燃效果。同时，由于本文研究的是聚焦磷酸哌嗪的合成表征及其在PA6中的阻燃效果，由于时间关系，力学性能的测试尚未涉及，将会在以后的研究中继续探索聚焦磷酸哌嗪对材料力学性能的影响情况。

肝结节向原发性肝细胞癌的转变机制非常复杂，是环境、遗传、多种细胞因子、癌基因或外部刺激因素等共同参与的多步骤癌变过程[7,10]。当肝细胞脱离正常生长进程，在不断再生的过程中部分形成再生结节、异形增生及异形增生结节，最终进展为原发性肝细胞癌。在该癌变过程中，肝细胞脂肪含量增加、透明样变和细胞核异形性逐渐更为显著，肝细胞的正常结构和功能逐渐丧失，Kupffer细胞密度逐渐降低或消失，而肝细胞密度增加，肝板增厚，在影像上可形成“马赛克征”；肝血窦毛细血管化以及新生血管生成(非配对动脉)，肿瘤内门脉血流减少而异常动脉供血逐渐增多；由于微胆管的损伤以及肝细胞有机阴离子转运多肽的表达减少，对肝细胞特异性对比剂的摄取及排泄减少，肿瘤在肝胆期呈低信号。肝硬化结节及早期肝细胞癌的病理及影像学表现的对比详见表1。

肝硬化结节及早期肝癌的影像学诊断及鉴别

1.RN的影像学表现

值得一提的是，以往我们所说的大再生结节(直径≥8 mm的肝硬化结节，具有完整的网织纤维结构，无浸润性边缘，无恶变)、腺瘤样增生以及不典型腺瘤样增生结节均属于DN，而新的WHO肿瘤病理分类中不再使用这些旧名称[4]。

DN的MRI表现多样，信号强度与再生结节和早期HCC有部分重叠。在T1WI上LGDN常呈高或等信号，而HGDN的信号变化较大，可呈低、等或高信号；在T2WI上LGDN常呈低信号，HGDN则为等或稍高信号(图2)。由于铁质沉积，部分DN在T1WI和T2WI上均呈低信号。大部分DN在DWI上呈等信号，少部分HGDN在DWI上呈稍高信号(图3)。

据统计，1998年，中国参与绿色食品开发的企业有619个，绿色食品产品销售额为285亿元，实现利润17亿元。

2.DN的影像学表现

交界性结节( borderline nodules)是指HGDN与eHCC之间的临界病灶。

依据水利普查的内容可以预期形成水资源、水利工程、社会经济用水、水资源开发利用和保护、水土保持等方面的档案材料，以及水利行业能力建设、灌区基本情况、地下水取水井等专项档案材料。档案的存贮介质包括管理文件、调查、汇总统计的纸质资料，也包括录入的电子文档以及数据库与相关专用软件资料。

图2 患者，男，40岁，发现肝内占位10天，最终病理证实为低级别异型增生结节(LGDN)伴脂肪变性。a)同相位T1WI，肝内S7段内有一等信号小结节(箭)；b)反相位上病灶呈低信号(箭)，提示脂肪变；c)DWI上病灶呈等信号(箭)；d)T2WI上病灶呈稍低信号(箭)；e)压脂T1WI上病灶呈稍低信号(箭)；f)增强动脉期，病灶强化不明显(箭)；g)门脉期显示病灶呈相对低信号(箭)；h)普美显增强肝胆期，显示病灶呈等信号(箭)。

图3患者男，27岁，腺瘤样增生伴不典型增生(HGDN)。a)压脂T2WI上肝右叶肿块呈稍高信号(箭)；b)T1WI上病灶呈等或稍低信号(箭)；c)DWI上病灶呈稍高信号(箭)；d)增强扫描动脉期，显示病灶有明显强化(箭)；e)门脉期显示病灶强化减退呈低信号(箭)；f)延迟期显示病灶呈低信号(箭)。

“耳,宗脉之所聚也,若精气调和,则肾脏强盛,耳闻五音,若劳伤气血……则耳聋,然五脏六腑十二经脉皆有络于耳。”耳与脏腑、经脉关系密切。耳针疗法指用针刺或其他方法刺激耳郭穴位以疏通经络、防治全身疾病的方法。若脏腑发生病变,也可以在相应的耳穴上反应出来。与消化相关的穴位分布在耳轮脚附近,刺激该处的耳穴可以调整肠胃,抑制食欲,调节水液代谢,除湿祛痰,最终达到消脂减肥的效果。常用的减肥耳穴有:脾、胃、神门、饥点、内分泌。

大多数LGDN主要由门静脉供血，因此，在动态增强扫描动脉晚期图像上LGDN常无明显强化或仅轻微强化，在门静脉期或延迟期图像上可呈等或稍低信号，而在肝胆特异期可呈等信号(图2)。约有20%～30%HGDN出现动脉供血增多，在动态增强动脉晚期表现为轻度、中度、甚至明显强化，而门静脉期或延迟期则表现为相对等或低信号，在肝胆特异期表现为相对低信号。

图4 肝内多发HCC(病理证实S5肝段内小结节为高分化HCC，S7段较大肿块为低分化HCC)。 a)T2WI显示S5肝段内有一小结节(短箭)，边界欠清，S7肝段内有较大类圆形病灶呈明显高信号(长箭)；b)压脂T2WI 上小结节呈稍高信号(箭)；c)DWI上小结节呈稍高信号(箭)；d)T1WI上小结节呈等信号(箭)；e)增强扫描动脉期，小结节灶强化不明显(箭)；f)门脉期图像上小结节呈略低信号(箭)；g)延迟期图像上小结节呈稍低信号(箭)；h)普美显注射20min肝胆期图像上小结节部分呈低信号，部分可见对比剂摄取(箭)。

3.早期肝细胞癌的诊断

eHCC作为一种高分化肿瘤，与HGDN在常规CT及MRI检查中几乎无法区分。eHCC在CT平扫上常表现为等或稍低密度，在T1WI呈等或稍低信号，T2WI多呈稍高信号，与HGDN鉴别较困难。且部分eHCC不表现出像典型HCC那样动脉期强化门脉期迅速廓清的动态增强模式，动脉期常强化不明显，因而给诊断带来较大的困难，但是多数eHCC在肝细胞特异性对比剂增强检查肝胆期呈明显的低信号(图4)，因而当发现肝硬化结节在肝胆特异期呈低信号，可以提示其为癌变或癌前病变，再结合其T2WI稍高信号或DWI高信号的特征，或短期内观察后进展为富血供病灶，则高度提示可能为HCC，应当及时进行治疗。

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eHCC还可以呈现“结中结”的表现，即在HGDN结节中合并微小的HCC病灶。该病变在MRI T2WI上表现为低信号结节中出现高信号灶，在T1WI上表现为低信号的大结节内出现等信号结节。

肝硬化结节发展为肝细胞癌通常经历了一个较长的多步骤癌变过程：再生结节-异型增生灶-异型增生结节-肝细胞癌，在此过程的不同阶段，肝结节性病变会有其特定的表现，其中以病理特征及影像表现最为突出，详见表1。熟悉肝细胞结节的这些特征性表现，可以加深理解肝癌的癌前病变及早期肝癌的诊断要点，进一步提高对肝硬化结节癌前病变及早期肝癌的诊断准确性。