锚钉内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的临床效果探究

陈伟兵 戴勇 叶春梅 张燕

[摘要] 目的 研究锚钉内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的临床效果。 方法 方便选择2014年3月—2017年9月期间于该院骨科接受治疗的交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者50例，入组患者经膝关节内侧倒“L”形入路切开复位，使用锚钉内固定治疗，术后使用石膏托固定膝关节屈曲30°（4周），将石膏拆除外固定适时锻炼膝关节屈膝功能。结果 50例患者中，完成随访共48例，患者于术后2～4个月骨性，平均（3.02±1.01）个月;术前评分为（45.32±3.45）分，术后为（89.67±5.67）分，手术前后膝关节评分对比差异有统计学意义（t=46.991，P=0.000）;其中优30例、良15例、可3例，优良率为93.75%（45/48）。 结论 行膝后内侧“L”形入路经锚钉内固定方法治疗交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者疗效相当，且内固定可靠、安全性高、稳定膝关节，有利于促使膝关节功能的恢复。

[关键词] 交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折;膝关节;锚钉;内固定

[中图分类号] R687          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（a）-0079-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of internal fixation with anchor for the treatment of posterior cruciate ligament avulsion fracture of the humerus. Methods Convenient selected a total of 50 patients with avulsion fractures of the cruciate ligament and humeral fractures who underwent orthopedics in the hospital from March 2014 to September 2017 were enrolled. The patients underwent open reduction through the L-shaped approach of the knee joint. The anchor was used for internal fixation， and the knee joint was flexed for 30 degree （4 weeks） after the operation. The gypsum was removed and externally fixed to exercise the knee flexion function. Results Of the 50 patients， 48 patients were followed up. The patients were bony at 2 to 4 months after surgery， with an average of （3.02±1.01） months. The preoperative score was （45.32±3.45） points and the postoperative rate was （89.67±5.67）points. There were statistically significant differences in knee joint scores before and after surgery （t=46.991， P=0.000）. Among them， 30 cases were excellent， 15 cases good， and 3 cases fair. The excellent and good rate was 93.75% （45/48）. Conclusion The posterior medial "L" shaped approach for the treatment of cruciate ligaments with avulsion fractures of the cruciate ligaments is effective， and the internal fixation is reliable， the safety is high， the knee joint is stabilized， and the knee joint function recovery is promoted. 

[Key words] Cruciate ligament tibiofibular avulsion fracture; Knee joint; Anchor; Internal fixation

膝關节交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是人体关节屈伸和旋转活动的关键稳定结构，其中交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折是临床上常见的骨折类型之一[1]。随着我国交通事业、体育运动等方面的兴起，高能量损伤引发PCL胫骨止点撕脱性骨折发生率呈现增高趋势[2]。若患者未得到及时和正确的治疗，后期会因为复位困难或者是复位不全导致PCL易松动，进而导致膝关节后向及旋转不稳，引发膝关节创伤性关节炎，影响膝关节功能的正常运行，阻碍个人活动[3-4]。该次研究方便选择该院骨科2014年3月—2017年9月期间接受治疗的PCL止点撕脱性骨折患者50例，探究锚钉内固定治疗对该类患者膝关节功能的影响，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选择于该院骨科接受治疗的交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者50例为该次研究主体，入组患者均经过伦理委员会批准;患者及其家属知情该次研究，且患者自愿签署知情同意书。男31例、女19例;年龄19～50岁，平均（30.23±1.90）岁;受伤原因：交通事故骨折38例、运动意外骨折12例。入组患者均通过X线片、CT三维重建检查，针对诊断不确定的患者还开展MRI检查。从检查结果分析得知，C线片观察到患者胫骨平台后缘为撕脱性骨折，呈现为新鲜骨折;骨折移位程度如下：Ⅱ度25例、Ⅲ度25例（见图1）;CT三维重建可见骨块大小、移位情况;MRI检查发现合并半月板损伤10例、合并侧副韧带损伤8例。此外50例患者存在不同程度的膝关节肿痛、活动受限且压痛明显。

1.2  方法  

1.2.1  手术方法  入组患者均接受要椎管内和连续硬膜外麻醉，待麻醉起效后，患者取俯卧位，其中8例合并半月板损伤取仰卧位，予以患肢大腿根部孔气囊止血戴上止血带。借助关节镜探查患肢膝关节具体情况，清理关节腔，8例患者中其中5例开展半月板缝合术，另外3例开展半月板修整术;接着将患者调整位俯卧位，患肢屈曲为30°，沿着皮纹取膝后内侧倒“L”形切口，长度约为6～10 cm，注意不要使得腓肠内侧皮神经受损，从腓肠肌内侧缘与半膜肌间隙进入;实施剥离，将腓肠肌内侧头连同腘血管、神经一起牵向外侧，将关节囊显现后，将关节囊切开，清理骨折断端;采取克氏针（1.5 mm）在骨块中央钻1～2个孔，留作锚钉的缝线穿过骨块;选择合适的2枚带线锚钉在骨块下拧入胫骨平台，将所带的线穿过骨块的中央孔，屈曲膝关节复位骨块，使用直径克氏针（1.5 mm）做临时固定。接着分别将锚钉所带的线在膝关节交叉韧带内做“8”字缝合，固定膝关节交叉韌带和骨块。观察骨折块对位对线良好后，将临时固定克氏针取出，冲洗创面，缝合关节囊，逐层关闭创面。针对合并内侧副韧带5例以及外侧副韧带2例断裂患者，切开、缝合副韧带或采取带线锚钉做止点重建修复;使用石膏托固定膝关节屈曲约为30°。

1.2.2  术后处理措施  术后第1天，鼓励患者开展股四头肌收缩功能锻炼，开展简单的足、踝屈伸运动;术后4周到院去除石膏外固定，指导患者开展膝关节被动活动训练，膝关节活动角度最好控制在10°～40°范围内，借助双拐杖，患肢不负重状态下练习;术后6周后，强化膝关节主动伸屈功能锻炼，角度控制在30°～120°范围内;术后8～12周根据骨折愈合情况鼓励患者将拐杖去掉练习行走，最大限度恢复骨折前的膝关节功能。

1.3  观察指标

评估患者术后膝关节功能，评估内容包括疼痛、伸膝、关节活动度以及稳定性，总评分30分，其中评分≥27分为优;20～26分视为良;10～19分视为可。该次研究随访24个月。

1.4  统计方法

经SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，经t检验，计数资料以百分比（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

该次研究50例患者中，完成随访共48例，随访24个月;患者于术后2～4个月骨性，平均（3.02±1.01）个月，见图2。术后无神经血管损伤、切口感染等并发症，且无明显的膝关节松动情况。术后6个月根据膝关节功能评估患者膝关节功能，术前评分为（45.32±3.45）分，术后为（89.67±5.67）分，手术前后膝关节评分对比差异有统计学意义（t=46.991，P=0.000）;其中优30例、良15例、可3例，优良率为93.75%（45/48）。

3  讨论

膝关节交叉韧带（PCL）胫骨止点撕脱性骨折的诊断中，关于单纯膝PCL胫骨止点撕脱性骨折在临床上并不常见，因此全面了解其损伤机制，才能更好地为患者提供良好的治疗方案[5-6]。根据临床实践可知[7]，由于胫骨近端突然受到高能量撞击导致PCL胫骨止点撕脱性骨折，或者是由于暴力导致膝关节突然性过伸损伤，造成前交叉韧带断裂，若同时伴有内旋或外旋的撞击，更易使得半月板、侧副韧带受损。为患者诊断时，要全面了解患者病史，对其体格展开全面检查，掌握患者损伤结构、组织等情况。膝PCL胫骨止点撕脱性骨折后抽屉试验显示为阳性，膝关节前交叉韧带前抽屉试验呈现为阳性，其他韧带是否存在损伤较难判断，在检查中不易被发现，这可能与患者当时较为疼痛相关，难以配合完成各种检查，导致检查未到位[8-11]。开展常规膝关节正侧位X线片检查，可观察到患者骨折情况，再借助CT三维重建检查，对骨折块大小、位移进行了解，若对患者诊断还存在疑问，则可再进行MRI检查，或者是患者接受手术修复时开展膝关节镜检查。该次研究结果显示合并半月板损伤共10例，合并侧副韧带损伤8例，患者MRI检查中观察患者伴有股骨端关节面有挫伤水肿、关节积液等，经全面了解患者伤情，才能制定复合患者的治疗方案，减少组织损伤，降低并发症发生率。

相关报道提示[12-13]，PCL是阻止胫骨上段后移95%的主要部位，还可限制膝关节过伸、选择和侧方活动;同时也是膝关节韧带结构中最为强大的部分，其强度是膝关节前交叉韧带的2倍。也有部分研究提出[14]，PCL功能缺失后造成的困难远比膝关节前交叉韧带断裂更为严重，PCL胫骨止点撕脱性骨折Ⅱ度、Ⅲ度均可实施手术治疗。查阅相关文献，对于手术固定方式存在较大的争议，内固定方式包括钢丝、空心螺钉、可吸收螺钉等。手术入路通常选择后内侧入路，部分实施关节镜修复，均有其优缺点。与此同时，还要视手术者操作技能水平、患者骨折情况而定，做好固定是治疗的基础，还要尽量恢复患者膝关节活动功能。该次研究中采取双线锚钉内固定，该固定方式具有以下几点优势：①无需行二次手术取出内固定;②抗拉力较强，固定缝合后几乎不会发生松动的情况，固定效果良好;③固定、缝合时间较短，创伤少[15]。采取后内侧开放手术入路，可有效保护腘窝神经，减少血管损伤，防止切断腘肌腱，有利于降低关节囊损伤程度，还能将骨折块显露方便开展内固定手术。

随着现代医疗模式的改革，临床医学越来越注重生物-心理-社会模式，手术是促PCL胫骨止点撕脱性骨折患者康复的第一步，治疗最终目的是让患者恢复正常生活与工作。膝关节是人体最为复杂的关节，术后需要接受综合康复训练[16]。现阶段众多医学研究者认为[17]，内固定后越早参与膝关节功能锻炼康复效果越佳。该次研究中PCL胫骨止点撕脱性骨折一般伴有半月板，伴有其他韧带损伤，需要石膏托固定膝关节屈曲30°，固定时间约4周，在良好的内固定下指导患者开展股四头收缩功能锻炼，开展简单足、踝被动运动;待韧带愈合后将石膏托拆除，坚持循序渐进原则开展膝关节功能锻炼。术后6个月根据膝关节功能评估患者膝关节功能，术前评分为（45.32±3.45）分，术后为（89.67±5.67）分。说明手术疗效确切。术后膝关节功能优良率为93.75%。该研究结果与李建赤等人[18]研究结果膝关节功能優良率为96.70%基本一致。但需注意，太早的膝关节功能锻炼不利于断裂韧带的恢复，导致骨折块发生位移，造成骨折部位二次损伤[19]。为患者拆除石膏托，注意观察患者心理变化，鼓励患者参与功能锻炼，术后6周强化患者膝关节主动伸屈功能锻炼。术后1～2周返院复查，正确评估患者骨折愈合情况，针对依从性较差的患者要强化健康教育，说明复查的重要性，督促患者参与功能锻炼，护理人员要定期开展随访工作，纪录患者康复进展[20]。

综上所述，锚钉内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者疗效甚佳，术后鼓励患者参与功能锻炼，恢复膝关节功能，促使患者回归家庭与社会，保护患者的身心健康。鉴于该次研究样本量较少，数据可能存在差异，未来将扩大样本量做深一步分析。

[参考文献]

[1]  张中兴，许峰，金伟.带线锚钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折21例报告[J].中国骨与关节杂志，2016，5（2）：1.

[2]  吴昊，李锋，项群. 关节镜下复合可吸收骨铆钉治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的疗效研究[J].中外医疗，2018， 37（31）：54-56.

[3]  范步新， 张晓丽， 王卫良，等. 腘窝后正中短横切口应用带线锚钉固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].生物骨科材料与临床研究， 2017， 14（2）：55-56.

[4]  张金福， 冯济陈， 刘进，等. 锚钉治疗交叉韧带股骨撕脱16例[J]. 浙江中西医结合杂志， 2016， 26（9）：842-844.

[5]  王斌，韩守江，张合，等.关节镜下锚钉固定前交叉韧带治疗胫骨髁间前嵴骨折[J].实用骨科杂志， 2018，24（3）：271-273.

[6]  艾良.用小切口锚钉内固定术治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的效果探讨[J].当代医药论丛，2018，16（21）：51-53.

[7]  徐国浩， 桂鉴超， 周金明. 关节镜下缝线固定手术治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2017， 32（2）：208-209.

[8]  赵华磊，徐永升，费学良. 膝关节镜下行交叉韧带重建术的临床有效性研究[J]. 中外医疗，2017，36（23）：100-102.

[9]  张平，舒科杰，付廷，等.空心钉联合带线锚钉固定治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折[J].中国现代医学杂志，2016，26（5）：79-82.

[10]  左永祥， 马子平. 后正中切口可吸收锚钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J]. 临床骨科杂志， 2017， 20（4）：499.

[11]  赵建磊， 阎亮， 孙永强，等. 关节镜下空心钉固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折[J]. 实用骨科杂志， 2017， 23（11）：1043-1046.

[12]  徐峰，崔志刚，闵红巍，等.关节镜下治疗急性后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折2例[J].中国康复理论与实践， 2017， 23（7）：824-828.

[13]  赖笑雨，何澄，刘训志，等.Endo-Button结合关节镜治疗后交叉韧带止点撕脱性骨折的临床研究[J]. 赣南医学院学报，2018，38（7）：636-638.

[14]  胡勇，谭海涛.关节镜下双排锚钉交叉缝线固定术治疗前交叉韧带止点撕脱性骨折效果观察[J].山东医药，2018，58（4）：60-62.

[15]  刘春磊， 汤勇智， 邹华，等. 带线锚钉与钢丝治疗膝关节后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的效果比较[J]. 广东医学， 2017， 38（16）：2487-2488.

[16]  胡联英，贾其余，曹溢，等.涉及前后交叉韧带胫骨止点骨折的治疗研究[J].重庆医学， 2017， 46（20）：72-75.

[17]  王盼盼， 张大海， 蒋喆成，等. 双Endobutton悬吊固定青少年患者前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的早期疗效[J]. 中国运动医学杂志， 2017， 36（11）：961-967.

[18]  李建赤，黄必留，梁江声，等.锚钉内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J].中华关节外科杂志，2013，7（1）：36-38.

[19]  陈巍， 李彬， 郑磊，等. 关节镜下空心螺钉治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折18例[J].中国中医骨伤科杂志， 2016，24（7）：58-59.

[20]  董辉详， 黄长明. 关节镜下双排锚钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2016，24（22）：2062-2065.

（收稿日期：2019-07-02）