基于快速康复外科的护理干预对韧带重建联合胫骨高位截骨术后疼痛和功能康复的影响

于瑞霞, 陆 皓, 汉瑞娟, 李 帅, 杨巧巧

(1. 甘肃中医药大学, 甘肃 兰州 730000;2. 中国人民解放军联勤保障部队第940医院 护理部, 甘肃 兰州, 730050)

快速康复外科(ERAS)理念始于20世纪90年代末期，由丹麦哥本哈根大学的Kehlet[1]提出，是一种基于循证医学证据的围术期多模式、多系统协同干预措施，可减轻患者围术期生理、心理应激反应，实现术后快速康复、减轻痛苦、早期恢复正常生活的目的[2]。目前，国内外已相继开展骨科手术围术期ERAS管理的研究，研究范围主要包括：①术前准备过程中的宣教、心肺功能评估、胃肠道准备、抗血栓治疗、预防性镇痛、伤口护理等；②手术中关注麻醉方式、切口及术式的选择、体温控制、体液管理、引流管放置等；③术后关注镇痛、血糖控制、营养支持、综合护理等[3-5]。近年来，陈旧性前交叉韧带(ACL)损伤伴有膝关节骨关节炎(OA)的发病及原发性OA合并ACL急性损伤的报道增多[6]，且好发于中老年人群。随着胫骨截骨技术的改进及关节镜下ACL重建术(ACLR)的日趋成熟，胫骨截骨的同时关节镜下重建成为微创治疗此类损伤的发展趋势[7]。然而，ERAS理念在内翻畸形的膝关节OA合并ACL损伤行关节镜下ACLR联合胫骨高位截骨(HTO)术围手术期护理中的应用报道相对较少。本研究探讨了基于ERAS理念的护理干预在此类疾病患者术后康复中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2019年6月接受膝关节镜下ACLR合并HTO的43例患者为研究对象。纳入标准：①负重下肢力线不良；②膝关节前向不稳定合并单纯内侧间室OA；③体质量指数(BMI)≤24 kg/m2；④年龄≤62岁；⑤膝关节屈伸活动度正常(屈膝超过90°，挛缩小于10°)；⑥术前明确ACL断裂；⑦签署知情同意书者。排除标准：①膝关节MRI示：ACL为部分断裂，膝关节外侧间室软骨退变严重；②镜检ACL未见断裂者或连续性、张力尚可，外侧间室软骨损伤>Ⅱ级；③Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验均为阴性；④明确合并其他多韧带损伤；存在关节内骨折；⑤膝关节活动度：屈曲<90°，伸直受限>10°；⑥膝内翻>20°或膝外翻、股骨畸形；⑦未签署知情同意书者。

43例患者中男28例，女15例；BMI (23.44±2.15)kg/m2； ACL损伤部位：股骨端24例，体部8例，胫骨端11例；依据国际软骨修复协会软骨损伤分级系统评估内侧软骨损伤：Ⅰ级16例，Ⅱ18例，Ⅲ 9例；膝内翻角度：5°～10° 8例，10°～15° 26例，15°～20° 10例。将43例患者分为对照组与干预组。对照组21例，男14例，女7例；年龄 25～62岁，平均(38.23±8.25)岁；左侧膝关节内翻合并ACL断裂9例，右侧膝关节内翻合并ACL断裂12例。干预组22例，男14例，女8例；年龄 21～58岁，平均(35.48±7.56)岁；左侧膝关节内翻合并ACL断裂9例，右侧膝关节内翻合并ACL断裂13例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组给予常规护理。术前禁食10 h、禁水6 h，麻醉方式为椎管内麻醉。术后患者去枕平卧，禁食禁水6 h。责任护士告知患者疼痛评分方法以及报告方式，在患者术后疼痛加重时遵医嘱常规给予镇痛药。责任护士进行床旁指导，发放术后功能康复训练表并协助患者进行康复训练，根据患者术后康复情况及时调整用药和康复训练内容及强度，出院后定期通知复查。

干预组在对照组基础上实施基于ERAS理念的护理干预。

1.2.1 成立ERAS小组

成立ERAS小组，组员包括运动医学外科医师、麻醉科医师、康复专科医师、营养师、主管医师、责任护士等。在患者入院时开展健康宣教、疼痛管理和心理疏导。

1.2.2 术前准备

了解患者既往病史，评估患者心理状态和对治疗方式的认识程度。个体化介绍病情、手术方式和护理计划，疏导患者焦虑情绪，给予积极心理暗示。前瞻性指导股四头肌等长收缩及踝泵肌力、肌容量训练，根据患者病情指导其进行术前功能训练，包括膝关节闭链运动，被动过伸、直腿抬高训练。制作纸质宣传材料，内容包括功能锻炼要点和方法。指导患者早床上正确进行腹部及膀胱收缩练习，促进排便。选穴中极、神阙穴，给予玄明粉+凡士林或玄明粉+大黄穴位贴敷。术前晚10点给予依托考昔片口服。开展营养筛查，无胃肠动力障碍的患者术前6 h可进食固态食物，术前2 h饮清液体。

1.2.3 术中护理

避免术前等待时间过长，为患者做好保暖措施，手术室内温度保持在25 ℃的恒温状态，湿度约55%。

1.2.4 术后护理

疼痛是骨科手术患者术后最常见的应激反应之一。科室成立疼痛管理小组，规范评估患者疼痛程度，给予标准化疼痛处理方案，运用疼痛视觉模拟评分(VAS)在术后12、24、36、48、72 h评估患者主观疼痛感受。给予多模式疼痛管理：①基础镇痛方案：遵医嘱给予非甾体抗炎镇痛药，并根据患者个体情况实施非药物镇痛措施。②预先镇痛：择期手术前1～2天，给予非甾体类抗炎镇痛药；③报告镇痛方案：参考创伤骨科“三阶梯”镇痛方案(非药物措施结合规范化给药)；④残余痛处理方案：非药物镇痛措施，基础镇痛3 d后改为非甾体类抗炎镇痛药口服3 d至1周。在患者住院不同时期采用不同处理方案，综合管理围手术期疼痛：入院时采用方案①+③；术前采用方案②；术后采用方案①+③+④；出院采用方案④。

1.2.5 术后康复锻炼

1.2.5.1 术后早期： 术后当天指导患者排尿、排便，继续实施穴位贴敷，手术区域48 h内间歇性冰敷。患者夜间采取仰卧位，抬高下肢，以防止软组织肿胀。

1.2.5.2 术后1周： 术后第1天，责任护士密切监测引流情况，记录24 h引流量，查看患肢体温、足背动脉搏动及下肢感觉情况，指导患者进行直腿抬高及踝泵运动锻炼。术后24 h拔除引流管后即可进行连续被动屈伸运动。术后第2天膝关节屈曲达90°，逐日增加10°，术后1周患者不负重。

1.2.5.3 术后2周： 术后2周患者出院，继续坚持上述股四头肌及踝泵运动，可下地部分负重行走。患膝下放置软球，患者自我练习主动牵拉，促进淋巴循环。开展髌骨推移康复训练，防止炎性刺激导致关节纤维化。每天坚持膝关节过伸控制训练0.5 h。

1.2.5.4 术后4周—6周： 术后第4周，指导患者上楼梯先迈健侧腿，下楼梯先迈患侧腿，逐步增加负荷。术后6周时，通过微信平台指导患者练习闭链运动，进行腿部推举训练(0°～50°)，逐步增大度数及推举力。指导患者进行跳跃运动练习，增加平衡能力，运动量从小到大，循序渐进。加强患者动态平衡能力的训练，重点为恢复关节的动态稳定性，包括肌肉力量训练和通过动态训练、敏捷训练、增强式训练改善神经肌肉功能。整个快速康复过程中患者若出现膝关节明显肿胀、疼痛及不能完成各阶段康复计划时，应适当减少强度并给予适当干预措施。

1.3 观察指标

参考Risser[8]编制的护理满意度量表评价患者对术后疼痛护理的满意程度，该量表包括专业技术能力、教育关系及信任关系3个维度，共21个条目，其中信任关系11个条目，专业技术能力5个条目，教育关系5个条目。所有条目采用Likert 5级评分法，“非常不同意”到“非常同意”分别计1至5分，其中2、3、5、7、10、13、15、20的题目为负向计分题，得分越高表示患者的满意度越高。该量表已被广泛应用于临床护理满意度的测评中，内容效度指数0.98，内部一致性信度Cronbach'sα系数为0.80，重测信度为0.93，具有良好的信效度。本问卷调查量表总分为21～105分，总评分≥86分表示“很满意”，65～85分表示“一般满意”，<65分表示“不满意”。在患者出院时发放疼痛护理满意度问卷表，由患者亲自填写后当场回收上交。采用视觉模拟量表(VAS)评估患者术前24 h、术后12、24、36、48、72 h疼痛评分，记录术后主动屈膝达到相同角度(30°、45°、60°、90°、120°)时所需时间。术后1个月和3个月时，结合X线正侧位摄片评估截骨处愈合情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛护理满意度问卷调查

疼痛护理满意度问卷调查结果显示，对照组很满意12例，一般满意14例，不满意8例；干预组很满意23例，一般满意10例，不满意1例。干预组患者对术后疼痛护理干预的满意程度高于对照组(P<0.05)。

2.2 术后2组患者疼痛评估

2组患者VAS评分见表1。术后2组疼痛VAS评分呈下降趋势，且干预组术后12、24、36、48、72 h疼痛VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 术后2组患者主动屈膝至相同角度所需时间比较

2组患者膝关节屈曲度均随康复时间增加而增大，且干预组术后主动屈膝达到相同角度时所需平均时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2组患者术后疼痛VAS评分 分

与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

表2 2组患者主动屈膝至相同角度所需时间 d

与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

2.4 随访结果

43例患者术后未见切口不愈合及感染现象，术后3个月复查时X线显示术后愈合良好，患肢下肢力线纠正良好。

3 讨论

轻度OA患者中多并发ACL损伤，此种损伤一般分急性损伤和慢性损伤。前者往往源于内翻畸形的OA，后者则多为陈旧ACL后继发内翻畸形的OA[9]。目前采用楔形截骨撑开治疗膝关节内侧单间室OA，同时联合ACL重建等手术，效果良好，但文献报道截骨术后并发症发生率较高，部分患者仍存在OA进展等问题[10-11]，最终影响患者膝关节功能恢复。本研究结果显示，对于内翻畸形的OA合并ACL损伤行关节镜下ACLR联合HTO术治疗患者，基于ERAS理念的护理干预能有效缓解患者术后疼痛，促进术后膝关节功能恢复。加强对术后疼痛的评估和综合运用镇痛方案是ERAS的重点环节，护理人员需要为患者介绍疾病及疼痛管理相关知识，指导患者如何正确评估疼痛[12]。确保患者正确表达自己的主观感受，耐心指导患者学会通过转移注意力或心理暗示法非等非药物镇痛措施缓解术后疼痛。

韩国一等[13]指出传统康复护理模式下康复计划的制定缺乏针对性，模式相对单一，术后锻炼内容与形式相对固定，且缺乏科学的衡量标准。遵循科学的运动疗法制定ERAS方案，既要避免ACLR术后腱骨愈合不良及内固定失效，也要突出强化肌力及本体感觉、功能恢复的康复。本研究术后2组疼痛VAS评分呈下降趋势，且干预组术后12、24、36、48、72 h疼痛VAS评分低于对照组(P<0.05)，说明基于ERAS理念的护理干预能缩短ACLR联合HTO术后康复时间，减轻术后疼痛。聂琨等[14]也认为基于ERAS理念的干预措施能缩短患者住院时间及术后并发症发生风险，促进关节功能康复，与本研究结论基本一致。

综上所述，基于ERAS理念的护理能够缓解关节镜下ACLR联合HTO术后疼痛程度，缩短患者术后主动屈膝达到相同角度时所需平均时间，加速术后康复进程。但本研究纳入病例相对较少，有待多中心、大样本的临床研究证实，且需长期随访进一步观察。