针刺蝶腭神经节治疗变应性鼻炎的多中心病例系列研究

张 鹏 杨 威 王奎吉 谭 翊 商晓娟 舒 凝 汪 芗 许世闻 孙三峰 赵新雨 於 堃 陈陆泉*

(1.首都医科大学附属北京同仁医院针灸科，北京 100010；2.北京汇安中西医结合医院针灸科，北京 100071； 3.北京市通州区中西医结合医院针灸科，北京 101149；4.北京市平谷区中医医院针灸科，北京 101200；5.北京市怀柔区中医医院针灸科，北京 101400；6.北京市朝阳区中医医院针灸科，北京 100020；7.首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心，北京 100032)

变态反应性鼻炎(allergic rhinitis,AR), 简称变应性鼻炎，为便于医患沟通和患者理解，临床亦称过敏性鼻炎。近年来，AR在我国的患病率明显上升，已成为主要的呼吸道慢性炎性疾病，给患者生活质量和社会经济带来严重影响，造成医疗费用的巨大消耗[1]。

针刺蝶腭神经节治疗鼻炎是首都医科大学附属北京同仁医院原耳鼻喉科研究所副所长李新吾教授依照中西医结合治疗思路首创，在20世纪60年代末应用于临床[2]，即治鼻3穴位(治鼻1、治鼻2穴弃用)，目前该穴已累计治疗超过20万例鼻炎患者，经过初步临床研究发表相关论文若干[3-6]。本研究以AR患者为研究对象，采用多中心大样本病例系列研究设计，对针刺蝶腭神经节治疗前后症状做比较，评价其临床疗效，探索进一步研究方向。报告如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2017年4月至2018年6月期间7个临床分中心针灸门诊纳入的222 例变应性鼻炎患者作为研究对象，其中男87例，女135例；年龄最大65岁，最小19岁，平均年龄(44.48±12.04)岁；病程最长15年，最短1年，平均(6.00±5.28)年；间歇性78例，持续性144例；轻度62例，中重度160例；各分中心之间纳入患者的基线特征一致。

1.2 诊断标准

变应性鼻炎诊断：参照变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015 年，天津)[1]制定本研究变应性鼻炎患者诊断依据，①症状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1 h以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状；②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；③变应原检测：至少一种变应原，即皮肤过敏源点刺试验(skin prick test,SPT)和/或血清特异性IgE阳性。

分类标准：参照变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)[1]，入组患者按症状发作时间分为：间歇性AR与持续性AR。按疾病严重程度分为：轻度AR与中重度AR。

纳入标准：符合上述变应性鼻炎诊断；年龄在18～65岁；能够理解并能积极配合针灸治疗；自愿参与研究并签署知情同意书者。

排除标准：最近2周应用激素及口服抗组胺药物的患者；最近2周口服皮质类固醇激素者；最近2周接受中医学其他治疗方法者；严重的高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)等基础疾病不稳定期及精神病患者；妊娠及哺乳期妇女。

剔除标准：研究过程中同时采用其他治疗方法影响本研究结果评估或量表填写内容间存在逻辑矛盾者。

研究方案符合伦理学标准，并通过首都医科大学附属北京同仁医院科研项目临床研究伦理审批，编号：TRECKY2016-048。

1.3 治疗方法

针具：一次性针灸针，规格0.35×55 mm(苏州医疗用品厂有限公司生产)。

蝶腭神经节位置[2]：蝶腭神经节膨大成球形，颜面两侧左右各一，由下颌骨的后外侧缘、蝶骨翼突、腭骨垂直部包围形成的镰刀形的裂缝(翼腭裂)中央偏上约3 mm左右的翼腭窝内。

体表入针点：颧弓下沿，约相当于颞骨颧突和颧骨颞突合缝线部位稍显膨大处。

体位：患者取端坐位，颅骨微偏向对侧，稍许后仰位，必要时需将冠突下移(即张口位)。

操作：常规消毒后，医者以左手食指在体表入针点稍后方按寻颧骨弓弯向前下方的最高点凹陷处，对准压满该凹陷同时轻轻将该处皮肤垂直向下拉约1～2 mm，使其离开颧骨弓下沿。右手拇指、食指持针，把针尖紧贴左手指甲缘中央上方入皮，调整并瞄准前上方的蝶腭神经节解剖部位徐徐送入，进针55 mm左右，提插3次后立即出针，消毒棉球按压针孔2 min。

1.4 疗效观察

1)观察指标：分别于治疗前、治疗的第2、3、4、8周进行鼻炎症状量表(total nasal symptom score,TNSS)和鼻炎伴随症状量表(total nonnasal symptom score,TNNSS)评价，于治疗前、治疗第4、8周进行鼻结膜炎生活质量调查问卷标准版(rhinconjunctivitis quality of life questionnaire, RQLQ)评价。

(1)TNSS：包括鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏4个症状，每个症状按轻重程度分为5个等级：0分=无症状，1分=轻微，2分=中度，3分=较重，4分=非常重。累计总分为TNSS分。

(2)TNNSS:按鼻涕从咽部流过、流泪、鼻或眼部痒、鼻或口腔上颌疼痛、头痛等症状的有或无获得评分：0分=无，1分=有，累计总分为TNNSS分。

(3)RQLQ:针对鼻炎患者日常活动、睡眠、非鼻眼症状、实际问题、鼻部症状、眼部症状和情感7个方面的28个条目进行观察，每项设 0 分(没有困扰)至 6 分(极度困扰)7 个等级评分，累计总分为RQLQ分。

2)疗效评定指标：根据治疗前后TNSS、TNNSS、RQLQ总分的差值计算改善率，作为评定针刺疗效的评定指标。改善率=[(治疗前总分-治疗后总分)÷治疗前总分]×100%。依据针刺疗效评定常规拟定改善率>65%为显效，25%<改善率≤65%为有效，改善率≤25%为无效。

1.5 统计学方法

2 结果

接受针刺蝶腭神经节治疗的AR患者总数222例，其中完成全部量表评分，并通过逻辑审核的量表份数分别为TNSS 221份，TNNSS 218份、RQLQ 213份。根据上述量表评分结果，治疗前、治疗第2、3、4、8周，患者TNSS评分及TNNSS评分显著下降(图1)，差异具有统计学意义(P<0.01)；治疗前、治疗第4、8周RQLQ评分显著下降，差异具有统计学意义(P<0.01)，详见表1。以TNSS量表、TNNSS量表评分变化计算改善率，在第2、3、4、8周持续提高，差异具有统计学意义(P=0.000)；以RQLQ量表评分计算生活质量改善程度，在第8周较第4周显著提高，差异具有统计学意义(P=0.000)，详见表2。

在接受治疗的222例患者中，1例43岁女性患者，针刺后出现面颊肿胀的不良反应，经24 h内冰敷，24 h后热敷患侧的方法，3 d后肿胀消失，无其他不适。

图1 变应性鼻炎患者各时点量表分值Fig.1 The scale scores of patients with allergic rhinitis at different time points

表1 AR患者各时点观察指标比较(分)Tab.1 Comparison indexes of allergic rhinitis patients (score)

表2 AR患者各时点观察指标改善率比较Tab.2 Comparison of improvement rate of allergic rhinitis patients n(%)

3 讨论

AR的核心发病机制[1]为患者吸入变应原后诱导鼻腔局部和区域引流淋巴器官产生过量的特异性IgE，并与聚集在鼻黏膜的肥大细胞和嗜碱粒细胞表面高亲和力IgE受体结合，生物活性激增，大量释放组胺和白三烯等炎性介质，导致迟速两相反应。速发相反应表现为炎性介质刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管，兴奋副交感神经，导致鼻痒、打喷嚏、清水样涕的症状；迟发相反应表现为炎性介质的释放诱导血管内皮细胞、上皮细胞等分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等，募集和活化嗜酸性粒细胞及Th2淋巴细胞等免疫细胞，导致炎性介质的进一步释放和炎性反应的持续加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞。

根据神经调控与免疫的关系[7]，外科采用微创手术切断翼管神经或鼻后神经以降低鼻黏膜高反应性和轴突反射[8]，减少鼻腔分泌物和减轻鼻黏膜炎性反应[9-11],应用于中重度持续性AR患者已获得肯定的临床疗效[8，12]。因鼻后神经来源于翼管神经节后纤维，而两者均由蝶腭神经节发出，已有大规模临床案例[13]证明物理刺激改善神经调控功能的有效性和安全性，故采取针刺蝶腭神经节控制AR临床症状[14]，改善鼻腔交感神经与副交感神经功能失衡状态，具有较坚实的理论基础。此外，临床研究显示，针刺健康人蝶腭神经节，具有平衡鼻腔交感神经及副交感神经功能，调节相关神经递质和细胞因子的作用[15]，最近发表的英文版中国过敏性鼻炎诊治指南[16]中也明确了针刺蝶腭神经节对于治疗AR的积极作用。

本研究基于前期针刺蝶腭神经节治疗中重度AR有效的结论基础上[10]，采取多中心病例系列研究设计，对针刺蝶腭神经节治疗AR的疗效补充循证医学证据，也为今后相关研究样本量的计算提供了依据。

本研究采取多中心、大样本的临床观察方法，进一步验证了该针刺方法的临床疗效和推广应用的可行性。首次针刺后，患者鼻炎症状、伴随症状明显改善，经过后3次针刺后症状改善趋势减缓，但量表评分仍持续下降至结束针刺后4周(观察结束)，如延长观察时间，下降趋势有持续降低的可能。从近期疗效看，该治疗方法对AR的控制率超过80%。7个分中心治疗222例患者中仅1例(不良反应率0.5%)患者出现针后面颊肿痛的轻微不良反应，经物理干预后缓解，初步证明针刺蝶腭神经节的方法具备有效性、安全性和推广的可行性。

研究数据分析中还发现针刺蝶腭神经节对不同体质、轻度或中重度、持续性或间歇性的AR患者疗效存在差别，具体的鼻炎症状及伴随症状间的改善程度与速度也存在差别，上述分析结果将以回顾性研究形式另做报告。课题组下一步研究将在如下三个方面完善，逐步深入研究，最终形成针刺蝶腭神经节治疗AR的最优方案。

第一，增加客观评价。本研究采用量表自评作为症状改善判定依据，其优点在于简便、易行、依从性好、能充分反映患者主观感受；不足在于易受心理因素影响，患者可能存在问诊过程中肯定疗效的倾向，使试验结果产生偏倚。继续研究拟增加鼻阻力或鼻腔分泌液检测等结局指标增强结果的客观性。第二，补充即刻及远期疗效评价。进一步研究拟从即刻效应、持续效应、累计效应、后遗效应4个维度构建针刺疗效系统评价体系，其中即刻效应突出体现在针刺蝶腭神经节对AR患者鼻塞、鼻痒、鼻干、闷胀、头痛等症状的即刻缓解作用上，这种迅速的治疗作用能有效平复初次接受针刺患者的恐惧情绪，增强治愈信心，有利于医患建立信任，具有重要的临床意义。第三，细化不良反应评价。在复杂的诊疗环境下，安全作为治疗的前提越来越为医生、患者、管理部门所重视，细化不良反应种类和程度，分析其可能原因，将最大程度的保证患者安全，降低诊疗风险，提高就医体验。

今后课题组将融入上述三方面补充内容，以自身随机对照或队列研究设计，对起针即刻，疗程结束时和随访时不同时点患者主观感受、客观指标、不良反应进行分析，以得出针刺蝶腭神经节治疗AR是否有效及起效时间、作用时长的确切结论，并对产生不适感觉的可能因素进行控制。另将整合前期研究结果，筛选可能与疗效相关的因素，如治疗疗程、针刺频率、刺激强度、针刺方式(如手针或者电针)、配穴等组成析因试验设计方案，得出针对AR患者疗效最佳、患者接受度最好的针刺方案。

针刺蝶腭神经节治疗AR以现代神经解剖学、神经调控理论为基础，采用传统针刺手法治疗疾病，不同于依据经络理论选穴处方的传统针灸治疗，但基于相同的刺激方式，存在相互补充的可能，是中西医结合思想的临床实践，可为针灸学发展提供新的思路。