骨质疏松骨折史和合并症对健康相关生活质量的影响

彭方亮 于洪涛 邵辉 陈凯

新疆石河子大学医学院第一附属医院骨二科，新疆 石河子 832000

骨质疏松症是老年人群中最常见的肌肉骨骼疾病之一。伴有骨折的骨质疏松症是目前临床上遇到最常见的健康问题[1]，是导致生活质量下降(QOL)的因素，如高死亡率、活动减少和严重的社会经济负担[2，3]。尽管骨质疏松性骨折后的死亡率正在下降或者保持稳定趋势，骨折后的残疾仍然是一个主要问题[4，5]。以前的研究主要集中在骨质疏松症的健康相关生活质量(HRQOL)，因为老年人群的生活预期的增加和经济状况要求的加重导致他们将注意力转向生活质量，而不仅仅是生存[6，7]。发现骨质疏松症和骨质疏松性骨折对HRQOL有负面影响。然而，骨质疏松性骨折的QOL降低取决于骨折的类型，如椎体、髋部、腕部和其他部位，研究参与者的特征以及报道的研究类型[8，9]。在亚洲其他国家虽然可以获得与其他各种疾病相关的HQROL的研究资料[10，11]，但是国内与骨质疏松症和骨质疏松性骨折相关的研究很少，因此，本研究的目的是探索中国骨质疏松症患者的骨折和合并症对生活质量的影响。

1 材料和方法

1.1 研究方案

本研究收集了2013年5月至2018年5月期间在新疆石河子大学医学院第一附属医院进行骨密度(BMD)筛查的4463名参与者的数据。BMD筛查仅针对2013年至2018年期间50岁及以上的男性和绝经期妇女。最终选择了2078名被诊断患有骨质疏松症的患者纳入本研究。健康调查表用于获取有关年龄、性别、吸烟状况(当前、吸烟者、非吸烟者)、酒精摄入量(重度饮酒者、饮酒者、非饮酒者)和每周步行天数的信息。在不穿鞋子着装轻便的情况下检测体重和身高，并且通过体重(kg)除以身高的平方(m2)获取体质指数(BMI)。关于合并症的信息，包括：骨关节炎(OA)、类风湿关节炎(RA)、高血压(HTN)、糖尿病(DM)、慢性阻塞性肺病(COPD)、心血管(CV)事件作为潜在的混杂因素通过健康访谈调查。在这里，当1 s用力呼气量(FEV1)除以用力肺活量小于0.7时，确定COPD[12]。

通过双能X射线吸收测定法测量腰椎、股骨颈和股骨近端的BMD(g/cm2) (DXA Hologic Inc.，Bedford，MA)。WHO诊断骨质疏松症的标准是基于检测结果的T评分。T评分≥-1.0被认为骨密度正常，T评分在-1.0～-2.5为骨量减少，而T评分<-2.5为骨质疏松症。使用标准化的自我管理问卷记录骨折事件。由高创伤事件引起的骨折被排除在外，高创伤事件包括机动车事故、暴力事件以及超过个人站立高度的跌倒。我们收集的骨折事件仅包括在六个部位发生(最常见出现骨质疏松骨折的部位为椎体、髋部、腕部、肱骨、锁骨和肋骨)。

使用EuroQol五维(EQ-5D)调查问卷对HRQOL进行评估，该调查问卷产生五个维度的评估分数，即流动性、自我护理、常见活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁。每个维度的答复分为三类；没问题、中等问题、或极端问题。计算EQ-5D指数的平均得分以评估HRQOL，HRQOL是一种基于偏好的健康状况指数。HRQOL应谨慎解释，因为HR-QOL具有社会和文化依赖特征。由于中国人的偏好权重与白人种人的偏好权重非常不同，我们使用亚洲韩国特定偏好权重来产生EQ-5D指数分数[13]。EQ-5D指数的平均得分范围为-0.17至1，其中1表示五个维度中的任何一个都没有问题，零表示死亡，负值表示健康状况比死亡差。此外，受访者使用视觉模拟量表(VAS)评估他们的健康状况，其范围从0(可想象的最差健康状态)到100(最佳可想象的健康状态)[14]。

1.2 统计学处理

计算EQ-5D指数的平均值，通过使用基于时间权衡法来调查骨质疏松症患者的生活质量。在计算EQ-5D指数评分时考虑了骨折的类型、骨折的数量，以检查骨折的经历(例如骨折的病变、骨折的数量)如何影响他们的生活质量，同时观察合并症对生活质量的影响。根据骨质疏松症流行人口的年龄，本研究考虑了HTN、DM、抑郁症、癌症、RA、OA和心血管事件，如中风、心肌梗塞和心绞痛，以及COPD等合并症。使用t检验或卡方检验(χ2)检测组间差异。所有数据均使用SPSS 19.0软件分析。

2 结果

总共2078名骨质疏松症患者(328名男性和1750名女性)，他们的T评分≤-2.5。表1显示了所有受试者的一般特征。研究人群中有84%是女性，平均年龄为(69.6±0.3)岁。男性和女性的腰椎T评分(-2.70 vs -2.89)和股骨T评分(-2.15 vs -2.60)比较，发现女性评分显著低于男性。BMI比较显示男女之间差异存在统计学意义(P<0.0001)。女性维生素D水平显著低于男性(P=0.0015)。男性和女性的步行活动没有差异，而男性和女性的吸烟习惯和酒精消费差异存在统计学意义(P<0.0001)。重点是先前骨质疏松症的诊断率仅为骨质疏松症人群的26.18%(544/2078)，目前治疗率为44.12%(240/544)。

表1 研究人群的基本特征Table 1 Basic characteristics of the study population

骨质疏松症患者骨折发生率为11.02%。腕部骨折最常见，占4.52%，男女发病率差异具有统计学意义(P<0.0001)。而脊柱骨折的发生率为2.84%，再次是髋部骨折为0.87%。大多数骨质疏松症患者(88.98%)报告他们没有骨折。结果发现，10.30%的研究人群曾有一次骨折，0.72%的人报告他们曾经历过两次或更多次骨折(表2)。

表2骨质疏松症患者之前骨折的发生率(%)

Table2Incidence of previous fractures in patients with osteoporosis (%)

项目男性(n=328)女性(n=1750)总计(n=2078)P值骨折部位髋部椎体腕部 其他经历的骨折数量0 1 2+29 (1.40)4 (0.19)5 (0.24)2 (0.10)17 (0.82)299 (14.39)26 (1.25)3 (0.14)200 (9.62)14 (0.67)54 (2.60)92 (4.43)56 (2.69)1550 (74.59)188 (9.05)12 (0.58)229 (11.02)18 (0.87)59 (2.84)94 (4.52)73 (3.51)1849 (88.98)214 (10.30)15 (0.72)0.4530.5330.876<0.0010.8550.220.7220.588

骨质疏松症患者的总体EQ-5D指数评分为(0.84±0.01)，与普通人群的得分(0.95±0.001)相比，表明骨质疏松症患者的QOL较低。男性的EQ-5D评分高于女性(分别为0.87和0.83，P=0.0033)。当它伴有骨折和合并症，包括OA、HTN、DM、COPD和CV事件时，它们的QOL可能不同。表3显示了每个骨质疏松健康状态的EQ-5D指数评分，差异具有统计学意义。骨折患者的EQ-5D评分(0.81 ±0.02)低于无骨折患者(0.84±0.01)。然而，只有椎体骨折的QOL评分(0.72 ±0.04)明显低于没有椎体骨折(0.84±0.01；P=0.0016)。髋部骨折对骨质疏松症患者的生活质量有负面影响，但差异没有统计学意义 (0.78± 0.04 vs 0.84±0.01)，其他骨折具有边际意义(P=0.0849)。合并症患者的HRQOL(表3)与没有合并症患者比较，HRQOL受到负面影响(P<0.0001)。除癌症外，与没有相关疾病的人相比，OA(0.75±0.01)、RA(0.80 ±0.02)、HTN(0.80±0.01)、DM(0.80 ±0.02)、COPD(0.80±0.01)和CV事件(0.74± 0.02)患者的EQ-5D评分显著降低。与无抑郁症相比，抑郁症EQ-5D表现出较低的水平(P=0.081)。

3 讨论

本研究调查我院近5年来骨质疏松症和骨质疏松性骨折患者的HRQOL。我们的研究结果表明，椎体骨折、骨折的数量对骨质疏松症患者的HRQOL有负面影响。QOL的降低取决于研究参与者的特征、报告的研究类型、骨折的数量和骨折的类型[14,15]。许多研究报告HRQOL与骨质疏松性骨折之间存在负相关关系。

表3根据骨折方面和合并症未经调整的EuroQol五维问卷评分

Table3Un-adjusted EuroQol five-dimensional questionnaire scores in accordance with fracture aspects and complications

项目是否P值骨折部位椎体髋部腕部其他骨折数量0 1 2+ 合并症骨关节炎类风湿关节炎 高血压糖尿病 癌症慢性阻塞性肺病;心血管事件抑郁0.81±0.020.72±0.04 0.78±0.04 0.83±0.02 0.80±0.02 0.84±0.010.82±0.010.61±0.090.81±0.01 0.75±0.01 0.80±0.02 0.80±0.01 0.80±0.02 0.85±0.03 0.80±0.01 0.74±0.02 0.80±0.02 0.84±0.01 0.84±0.01 0.84±0.01 0.84±0.01 0.84±0.010.93±0.01 0.87±0.01 0.84±0.01 0.86±0.01 0.84±0.010.84±0.01 0.87±0.01 0.84±0.01 0.84±0.01 0.1120.00160.3220.8660.08490.0301<0.0001<0.00010.04910.00010.02340.456<0.0001<0.00010.0810

一些研究报告说，骨折病史正在影响绝经后妇女的健康状况[16]。Hagino等[17]对包括髋部、脊柱和腕部在内的骨质疏松性骨折患者进行了QOL一年内连续变化的前瞻性观察性研究。 HRQOL的下降是髋部骨折伴脊柱骨折患者中最严重的。然而，手腕骨折患者的HRQOL在受伤后6个月恢复到接近受伤前的状态。虽然椎骨骨折影响了HRQOL评分，但是在本研究中发现两次或更多次骨折经历使EQ-5D评分大大恶化。这意味着预防继发性骨折对于维持骨质疏松症患者的生活质量至关重要[18]。

一些研究报道了合并症对骨质疏松症患者HRQOL影响的重要性[18]。Bianchi等[19]进行病例对照研究并报告，疼痛和抑郁情绪等慢性疾病与骨质疏松女性的HRQOL呈负相关。 Fausto等[20]对234名椎体骨折女性和244名无症状女性的骨质疏松症患者进行HRQOL评估，他们报道合并症是HRQOL下降的重要因素。Guillemin等[21]在一项大型国际研究中，7897名欧洲和美国骨质疏松症妇女进行了HRQOL检查。他们报告说年轻、BMI低、既往椎体骨折、合并症数量增加、对跌倒和抑郁的高度恐惧与HRQOL下降有关。这些发现与我们的研究相符。我们发现骨质疏松性骨折和合并症如CV事件、RA、OA和COPD与HRQOL降低有关。

本研究有一些局限性。骨折的发生率依赖于患者报告，使用未经验证的影像学检查结果。然而，根据我们的经验，大多数经历过骨折的患者往往会记住他们的骨折史，但是，我们的研究将为卫生专业人员和决策者提供信息。总之，这项研究证据表明，低HRQOL取决于骨质疏松症患者之前是否患有脊柱骨折或合并症。最重要的是，骨折的经历会使骨质疏松症患者的HRQOL显著下降。因此，为了改善生活质量，预防继发性骨折和合并症的慢性病护理模式应成为骨质疏松症管理的重点。