护理本科生在临床应用整体护理学实践教学中学习体验的质性研究

陈冬梅，杨海清*，李小娟，卢运红，莫新少

（1.广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021；2.广西医科大学，广西 南宁 530021）

临床实习是帮助护生提高临床工作岗位胜任力的实践学习阶段。实习前，护生经过护理学基础，内科、外科、妇科、儿科等护理学的相关学习，如何将这些分散的知识有效地整合运用，帮助护生形成正确的职业认同感，提高实习效果，是护理实习前教育一直探索的问题。以往研究采用角色扮演联合情景案例教学的方法，让学生在模拟临床实际操作情境中，以实际角色扮演的方式融入护士的角色，从而获得实际操作知识，提高护生的综合能力[1-3]。然而这种培训方法忽略了教师参与所能发挥的积极作用，且关于此教学法的研究多集中于量性研究，然而护生在此教学过程的内心感受又是如何，目前尚未有文献报道，为此自2016年我校为提高护生临床工作岗位胜任力，开始探索性地开设临床应用整体护理学这门课程，并应用教师与学生共同参与的角色扮演联合情景案例教学法进行实践教学，收到了较好效果。本研究采用质性研究的方法，了解护生在参与临床应用整体护理学实践教学的感受、观点和建议等，分析教师参与的角色扮演联合情境案例教学法在临床应用整体护理学实践课程的实施效果，为进一步提高教学质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样的方法，抽取在我校护理学院就读的2015级护理本科生进行访谈。纳入标准：（1）为国家统招全日制护理本科生；（2）无临床实习经历；（3）全程参与临床应用整体护理学这门课程；（4）自愿接受访谈。样本量以新收集到的信息重复产生，不再产生新的主题，即信息量饱和为止，最终收集样本量为18人，其中男生1人，女生17人，年龄（22.00±0.77）岁。

1.2 方法

1.2.1 课程设置及课堂设计安排 本课程为临床应用整体护理学，设在护生完成护理学基础，内科、外科、妇科及儿科护理学学习并准备进入临床实习阶段前进行授课，共72学时，分两个阶段实施：第一阶段通过讲授法进行理论学习（9学时）；第二阶段为临床整体护理实践（63学时），实践课采用教师共同参与的角色扮演联合情境案例教学方法，围绕临床常见18项操作进行。实践操作案例涉及临床入院、抢救等情境，由来自临床急诊科、内科、外科、妇科、儿科及重症且工作10年以上的临床护理带教教师共同编写完成，编写案例教师同时亦承担该门课程的实践教学任务。在整个实践课过程，护生以小组（每组约3～4人）为单位集中在一名模拟人身上进行练习、演示及考核，课堂上教师首先以一个案例引导学生思考，随后各小组进行分组练习，最后挑选一个小组进行演示，在演示过程，教师以一名家属或者患者的角色与学生进行对话，并针对案例内容或操作过程设置各种状况，如家属或患者不配合，患者突然摔倒，非计划拔管等，演示结束后再集中组织护生讨论演示过程存在问题及改进措施。

1.2.2 资料收集方法 资料收集在这门课程结束，护生完成课程实践后进行。采用半结构式、焦点小组访谈的形式收集资料，每个焦点小组6人，以资料达到饱和，不再有新的主题出现为止，最终访谈了3个焦点小组（A、B、C组）。

研究者经过质性研究访谈技巧培训和学习。为保障访谈内容进一步完善，研究者首先根据研究目的，查阅国内外相关文献初步拟定访谈提纲，然后在两名具有质性研究经验的专家教师指导下进行修改，并对3名护生进行初步访谈，然后再根据初步访谈的结果对访谈提纲进行再次修改并最终确定。访谈提纲包括：（1）在实践教学过程您有哪些体会或感受？其中最大的体会或最深的感受是什么？（2）您认为这样的教学过程的优点是什么？缺点是什么？（3）在这样的教学过程您所获得的收获主要体现在哪些方面？（4）对于这门课程的学习，您遇到过哪些困难？（5）这样的教学过程，您认为会对您的临床实习有哪些帮助？每个焦点小组的访谈均由同一研究者进行，且地点均在同一环境安静的教室。访谈前向护生说明访谈的目的、内容、方法，告知访谈过程进行现场录音及笔录，实行保密原则。每个焦点小组访谈时间为1～1.5小时。访谈过程中研究者运用引导的方法，让护生充分表达自己的想法，对有意义的问题进行深入追问，不对护生的观点或建议表达任何评价。

1.2.3 资料的整理和分析 访谈结束后24小时内，研究者根据录音及笔录整理出文字资料。采用Colaizzi现象学7步分析法对资料进行分析[4-5]：（1）仔细阅读访谈资料；（2）提取有意义的陈述；（3）从有意义的陈述中进行归纳和提炼；（4）寻找意义的共同特性，形成主题或范畴；（5）将主题和研究现象联系，写出详细的叙述；（6）整合所得结果，升华成主题概念；（7）将所得结果反馈受访者，请其确认。最后研究者对分析后的资料结果进行归纳总结，同时结合自己的观点，最终形成本研究的主题。

2 结果

通过对资料的研读及信息的提取和归纳，护生在临床应用整体护理学实践教学过程的真实体验可以归纳为以下4个主题。

2.1 主题一：理论知识与操作技能的融合和丰富

实践案例不仅将护理学基础与内科、外科、妇科及儿科护理学内容进行综合，而且也将护理的最新理念与研究成果引入课堂。护生认为，通过这样的课程形式，他们不仅能将理论知识和实践操作相融合，同时也收获了临床护理的前沿知识，增强他们学习的求知欲望，激发他们学习的动力。

护生A4：“在课堂上，老师会讲授一些理论和实际相冲击的知识点，他们把临床经验传授给我们，丰富了我们的知识。”为了求证，有的护生还会应用查阅文献的方式获取知识，护生C1：“我在课堂上有时会遇到一些模棱两可或者容易混淆的知识点，我会带着这些疑问请教老师或者查阅文献，对于老师课堂后的作业，是教科书上没有的知识点，课后我也是通过查阅文献进行学习，发现这样一来，我收获了许多课本上没有的知识，包括目前护理的一些研究成果。”护生C3：“在实践课上，它的综合性很强，能让我们学以致用，同时它也将目前临床的新理念和新进展穿插进来，让我们明显感觉到自己还有很多需要学习的地方，从中也让我们感觉到自身的不足。”

2.2 主题二：对护生护理软技能的影响

2.2.1 副主题一：增强团队协作意识，锻炼统筹安排能力 在实践操作过程，一个小组即为一个团队，要求每个团队的队员在独立完成自己操作项目的同时又能相互协作，互不干扰，且操作衔接流畅。在这样的模拟训练中，不仅让护生明白了团队协作的重要性，培养了他们的团队协作意识，同时也锻炼了学生统筹安排的能力。

护生A1表示：“在刚接触这个实践课的时候，我们有点像热锅上的蚂蚁，手忙脚乱，不知所措，但到第二次上课，我们就明白了，我们是一个团队，必须做好分工。”护生B2：“我觉得很贴近临床，比如在抢救时，我们就不是一个人在战斗，我们是一个团队，我们这个团队如何在抢救过程表现得忙而不乱，这就要我们统筹安排，相互沟通和帮助。”护生C5：“第一次实践课的时候，我们小组操作过程就出现了‘打架’现象，我自己都觉得很乱，但通过一次课下来，我就明白了团队协作的重要性，开始有了团队的意识，明白做好统筹和安排很重要。”

2.2.2 副主题二：增强应变能力及语言沟通能力 教师在护生演示过程扮演家属或患者角色，并设置了一些临床常见突发状况，如家属或患者不配合、非计划性拔管、不慎摔倒、管道脱落等，有近十名护生表示这些意外情境的处理和应对是他们学习这门课程的最大挑战也是最大收获，他们大多数认为初遇这些状况时不知如何处理和应对，但通过实践的学习，他们不仅收获了经验，同时他们的应变能力和语言沟通能力也得到很大提高。

护生A2表示：“在实践学习的过程，我最大的难度就是老师在我们演示过程设置一些意外状况，对于案例的内容，我们课前可以做很多功课，但对于老师设置的一些困难，我们是未知的，是课本上没有的东西，所以我们就要随机应变，见机行事。”护生B1：“在操作过程，我们有时会遇到一些场景，比如家属或患者不配合、质疑很多、意见很大等，遇到这种情况，我就需要临时发挥，不断组织自己的语言，做好解释，沟通交流，让家属及患者能够理解并配合我完成操作，这对于我们来说，是个非常好的锻炼。”护生C4：“以往练操作的时候，我们只需要在模拟人上做好解释交流就可以了，这个相当简单，可现在不行，老师也参与了进来，她给我们设置了一些不一般的情况，比如我们正在操作，患者突然拔管了或者又出现新的症状，有的状况以我们现在的能力根本把控不住，但这样很好，不仅锻炼了我们处理事情的能力，我们也学到了不少经验。”护生A6：“尽管老师设置的这些意外状况很具有挑战性，但我想这也是我最大的收获，而且也可以说是这门课程最闪亮的地方。”

2.2.3 副主题三：学会换位思考，理解人文关怀 护生通过扮演患者来体验护理操作及护理服务，并让他们自身从患者角度评价护理操作流程，通过这样的角色转换体验，护生从中学会了换位思考，理解患者的感受，明白“想患者之所想，急患者之所急”的道理，领悟实施人文关怀的意义。

在访谈中，护生B5提道：“在操作中，我扮演过一次患者，通过患者的角度去看我的同学操作，说实话，如果我真是患者，看到我的责任护士动作不熟练，我会有一种不安全感。”护生C6：“我当过一次患者，但实际上我也真正作为患者体验过一次，医院环境的陌生感和对疾病的不确定感，让我很紧张，但是如果在这样的一种状况下，我遇到一个‘温暖’的护士，我的这种紧张就会慢慢消失，当我回想起我的这次体验，我就能很深入地明白，为什么我们要从患者的角度出发，为什么要给予患者关心和温暖。”护生A4：“以前学习总是说，要体现人文关怀，我总以为是要与患者沟通聊天，安慰患者，现在明白了，人文关怀不仅仅是如此，有的时候还可以是一个肯定的眼神，也可以是一个温暖的拥抱，而且我们关怀的对象不仅仅局限于患者，还有患者的家属，他们对患者身心的影响占据着一个很重要的地位。”

2.2.4 副主题四：培养临床思维，增强职业认同感 访谈中，有9名护生一致认为通过这门课程的综合实践，他们已经能根据“轻重缓急”的原则为患者实施护理，并将临床思维这一抽象概念踏踏实实地化为自身的本领去把握，同时也改变了他们对护理这个职业的认识。

护生A3：“如同老师所说，临床操作有很多，但不管做什么操作，都是在围绕着那几个原则：轻重缓急原则、查对原则、无菌原则……通过我们反反复复的练习，这些原则就逐步成为我们自己的一种思维，这对我们今后进入临床提供了一个很大的帮助。”护生B1：“由于案例的综合性，要求我们有一定的评判性思维，做好患者的综合性评估，把握护理的重点，是我们操作顺利进行的第一步，我想这也是作为一名护士所应具备的能力，就是在这样的一种练习实践中磨炼，我们的大脑里也逐步形成了一种内在固有的东西，我现在才明白，要做一名合格的临床护士并不是那么简单。”护生B6：“通过这样的训练，我的操作思维更清晰，做事也有了条理。以前不能理解作为一名护士为什么要学这些生理、病理、生化知识，现在明白了，我们的工作不仅仅是打针发药那么简单，我们不是‘小护士’，我们不仅要有爱、有力量，还要有智慧。”

2.3 主题三：减轻实习前焦虑

在访谈中，有8名护生提及他们存在实习前焦虑现象，主要为担心临床工作太复杂，对自身能力不自信；担心受到锐器刺伤感染疾病；担心与患者沟通，传达错误的健康教育内容；担心技能不熟练，遭到患者拒绝等。但通过实践的练习后，他们进入临床实习的自信心得到增强，实习前焦虑状态得到缓解。

护生C5：“以前每当提及实习，我都很担忧，担心患者不认可或投诉，担心不小心被刺伤感染疾病，但通过我们这几次课，我知道了在临床中我该怎么去保护我自己，我之前担心的各种状况其实是可以通过一些方式去避免的。”护生B2：“上这个课之前，我对临床工作充满好奇，但也有着对未来的一种未知和不确定感，害怕自己不能胜任临床工作，但通过学习后，我明白了，其实临床并不是那么可怕，只要我们遵守原则，不违反常规，我们可以做得很好。”护生C2：“其实对于临床实习，我最担心的就是护理工作中的各种风险，比如针刺伤、感染疾病、护理差错等，我觉得这些都很可怕，但通过学习后，我明白了，护理是一个高风险的职业，但这些风险都是可防可控的，我学习到了这些风险的预防措施，也缓解了我之前的各种担心。”

2.4 主题四：有待进一步丰富和完善的地方

2.4.1 副主题一：临床情境内容进一步丰富 在访谈中，护生认为虽然课程已经设置了入院、抢救、危重症等护理模块内容，但仍然满足不了他们的需求，期望可以增加更多针对临床常见护理风险防范的临床情境内容。

护生B1：“个人认为这些情境状况还是偏少，还有很多我想学习的内容，比如护理纠纷的处理、如何有效避免护理差错的发生等，这些都是我即将进入临床实习前很担忧的问题。”护生C6：“我想临床上遇到的特殊状况可能并不只有这些，可能还有很多紧急的情况，所以我希望能多增加这方面的内容。”

2.4.2 副主题二：教学手段多模式化 护生认为网络教学或微信平台可以作为目前教学手段的一种补充，通过课后的自学平台，不仅丰富他们的知识来源，而且也增长他们的见识。

护生B3：“这样的课堂形式已经做得很好了，但我想还可以更丰富一些，比如建立一个微信平台，可以讲授我们课堂上没有的内容。”护生A2：“也许课程实践时间非常有限，但如果有其他形式，比如网络、手机形式，我们可以学习到更多的情境内容，我想这对我们的帮助会更大。”护生C1：“我想我们在课堂上学习到的情境只是临床的一小部分，还有很多内容需要我们课后去自学，但我们的资源非常有限，所以我认为有网络教学作为补充，也许会更好。”

3 讨论

3.1 实习前培养护生临床应用综合能力的重要意义

临床实习是将理论知识和临床实践相结合，以提高护生实际操作能力的重要手段，也是护生转变为合格护士不可缺少的环节。实习前的强化训练可以帮助护生提高操作技能水平，熟悉操作流程，及早适应临床护理工作[6]。但单纯的操作技能训练并不能满足护生临床实习需要。有研究显示，影响本科护生临床实习效果的因素主要是专业思想不稳定、对自身定位不正确以及主动运用知识指导实践的能力差等[7]，且在实习前大部分护理本科生存在中高水平的压力，近25.04%的护生存在焦虑，这些护生的焦虑和压力主要来自对自身能力不自信，害怕出现差错或事故，担心遇到紧急情况不知如何处理等[8-10]。然而这些内容恰恰又是传统教科书中缺乏的，因此，在护生实习前对其进行知识和技能的整合，并锻炼他们的应急处理能力及临床应用综合能力，不仅可以减轻实习前焦虑，提高护生实习效果，同时也是护生从学生角色顺利过渡到临床护士角色的必要手段。

3.2 教师参与角色扮演联合情境案例教学有助于培养护生的综合能力

角色扮演联合情境教学法是通过转换角色来创设仿真的工作情境，使学生得到实战训练，体验正确完成某项护理工作或任务，将直观、形象、生动的知识表现和丰富、深刻、具体的实践锻炼相结合的一种教学方法[11]。这种教学方法可有效帮助护生确立整体护理理念，提高护生的沟通能力、分析问题及解决问题能力等，但传统角色扮演联合情境的教学方法，其主角是学生[11-15]，忽视了教师参与所能发挥的积极作用。在本课堂设计中，教师以患者或患者家属的角色参与护生操作演示过程，通过设置各种临床常见护理风险情境，不仅培养了护生的临床思维，锻炼了护生的团队协作能力、语言沟通能力及随机应变能力等，同时也充分调动了教师参与的能动性，为护生综合能力培养起到积极作用。在访谈中，多名学生也认为，教师以患者或家属的身份参与到演示过程，设置各种意想不到的临床情境，是他们学习的最大挑战，但从中也受益匪浅。

3.3 临床应用整体护理学课程设计存在有待完善的地方

在访谈中，护生对这门课程提出了一些期望，如增加更多针对临床常见护理风险防范的情境内容、教学手段多模式化等等。因此临床应用整体护理学也将从以下两方面进一步完善：第一，优化理论课与实践课时数，结合临床带教教师建议，进一步增加临床常见护理风险情境，满足护生实习前学习需求；第二，建立教学网络平台。教育者可联合学校网络开发人员建立网络教学平台作为学生的第二课堂，以此作为课堂内容的补充，增加护生学习的资源。

4 结语

在护生实习前开设临床应用整体护理学，并应用教师参与角色扮演联合情境案例的教学方法，将理论知识与操作技能整合，不仅满足护生实习前的需求，同时也有助于护生临床思维的培养，减轻护生实习前焦虑，提高护生的综合能力。但在临床应用整体护理学的课程设计方面，仍需进一步丰富和完善。