浅谈医院医疗保险管理中的问题及对策

文/潘虹，安徽省宣城市人民医院

随着新医改政策的逐步深入，医院医疗保险管理凸显的越来越重要，《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出“严格落实医疗保险基金预算管理。全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制”等要求。我国医保主要范围包括职工医保、新农合医保、城镇居民医疗保险等形式，基本实现了人群的全覆盖，一定程度上有效地解决了我国看病难、看病贵的问题。但是如何规范合理地用好医疗保险政策，医院肩负着管理和控制的重要职能。

1 医院医疗保险管理常见问题

1.1 竞争程度更高

全民医保体系的建立，大大释放了医疗需求，大型公立医院由于其品牌、技术、管理上的优势，吸引了大量的参保居民，县级医院作为基层医疗机构的主力军，就诊患者大幅增加，迎来了新一轮发展机遇，但同时也面临了医保服务能力不足的问题，地级市医院的竞争力继续增强，由于其技术和科研水平不及大型公立医院，地缘上优势又没有县级医院明显，处于夹心层的地市级医院处境不容乐观。

1.2 管理难度更大

医保种类的不断增多，医保政策的不断变化，给医院医保工作者带来了很大的挑战，医院医保工作者从单纯的从事报销等事务性工作转变为医保政策管理者、宣传者、和控制者。医院医保工作人员要行使管理医院耗材、医疗总费用等管理职能，医保支付制度的约束机制可能会制约医院新技术、新项目的开展。面对不同地区不同情况的就医者，医院需要对医保报销政策做全面细致的了解，进而更好地服务不同类型的患者。

1.3 政策宣传更重要

对于医疗保险相关政策，由于其中具体条款比较多，且每年都会有细节的变化，对于参保者个人来说，无法准确地了解政策，而医务人员忙于业务工作，对于医保政策的了解也是不够深入和细致的，这就对我们医院医保工作者提出了更高地要求，一方面，要加强对医院医务工作者的政策宣传，一方面，要细致耐心给每一位病人或家属解释报销政策。

1.4 信息化建设更需要

目前，医院采用了信息系统挂号、充值、结算等多种功能，但是其作用未得到很好地发挥，其一，是因为病人的惯性思维不能很好地接受新鲜事物；其二，病人文化程度决定了其无法操作信息化系统；医院医疗保险管理必须依托强大的信息化建设，要及时、有效做好医疗费用合理结算报销。更要依托信息化系统，做好医务人员医疗行为的控制和有效提醒。

2 医院医疗保险管理对策

2.1 制定医院的政策，做好顶层设计

随着医改的推进，医保政策的变化，医院要及时调整自身发展的战略，积极应对挑战，通过加强临床路径管理、缩短平均住院日、降低耗材和药耗比重、健全医保考核机制等途径提升医院医保的管理力度，同时，要求医院加强同医保管理机构和患者的三方沟通，争取实现共赢。

2.2 加强政策宣传，做好制度落实

要针对医疗保险制度做有效的宣传推广，一方面是针对患者要做好医疗费用报销流程、报销比例、报销范围的说明；一方面要针对医务人员做有效的培训学习，让医院每位医务工作者都能熟悉医保政策，及时知晓医保政策的变动和变化，了解医保政策对于医疗行为的要求和控制，严格按照制度落实执行。

2.3 加强医保考核，引导科室发展

医院年初与各科室分别签定考核责任书，按照科室特点和发展需要，共同商定科室临床路径入境率、药占比、耗占比等量化指标，而后根据考核责任书，加强对科室的管理和考核，及时通报各科室执行情况。每季度开展综合目标考核，将医保管理纳入考核指标，对各科室医保政策执行情况做到动态了解、实时监控。及时将检测结果反馈给各科室，引导各科室逐步优化费用结构。

2.4 升级信息系统，做好信息化建设

为了提升医保服务和管理水平，医院应当更加重视数字化医院建设，将医保工作人员从事务性工作者解脱出来，更多地突入精力到医保管理工作中来，不断完善信息系统功能，为医院医疗质量和费用监管提供渠道，满足医院精细化管理的需求。

3 总结

医院医疗保险工作需要医保工作者充分行使职能，考虑患者的需求与感受，做好必要的知识宣教和沟通，充分做好医保管理相关流程与制度化建设，针对医院实际情况做好细致规划操作，提升服务细致化、规范化、合理化。