幽门螺杆菌耐药的流行病学研究现状

李梦迪 郑松柏

复旦大学附属华东医院消化内科(200040)

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori, Hp)感染是消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌、胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤等疾病的主要危险因素，根除Hp是防治这些疾病的关键措施。随着Hp耐药率的增加，其根除率逐渐降低。较为理想的Hp根除方案应基于Hp培养和药敏结果，但由于需侵入性取材、培养时间长、阳性率低等因素，临床上难以推广。因此，了解本地区Hp耐药的流行病学情况对指导该地区合理选用抗菌药物来根除Hp具有重要意义。有研究指出，根据当地Hp耐药情况制订的Hp根除方案的首次根除率可高达90%[1-2]。本文就临床上Hp根除常用的抗菌药物的耐药流行病学现状作一综述。

一、甲硝唑

甲硝唑属硝基咪唑类抗菌药物，各地区Hp的甲硝唑耐药率差异较大，欧洲耐药率较低，非洲、拉丁美洲、亚洲较高。Zhang等[3]发现，2013～2014年北京市成人Hp甲硝唑耐药率为63.4%，Su等[4]发现，我国东南沿海成人Hp甲硝唑耐药率为93.5%～96.5%。由此可见我国南方地区甲硝唑耐药率明显高于北方。韩一凡等[5]的meta分析发现，1994年国人对Hp甲硝唑的耐药率为26.3%，2014年升至77.1%。有研究[6]发现女性Hp对甲硝唑的耐药率明显高于男性。一项波兰的研究[7]发现儿童对甲硝唑的耐药率(40%～44.8%)明显低于成人(42%～66.7%)。Li等[8]发现，中国0～6岁儿童的Hp甲硝唑耐药率为65.59%，7～12岁为66.84%，13～18岁为78.54%，而不同性别之间无明显差异。

由此可见，Hp对甲硝唑的耐药率逐渐升高；发展中国家高于发达国家；女性高于男性；且随年龄增长而逐渐升高。我国Hp对甲硝唑的耐药率总体较高，可能与硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑等的交叉耐药性)长期、广泛应用于牙科疾病(牙周炎等)、普外科疾病(胆管感染、急性阑尾炎、肠梗阻等)和妇科疾病(阴道炎等)的抗感染治疗导致其伴随感染的Hp产生耐药有关，也与不规范根除Hp有关。长期应用甲硝唑的患者不宜重复应用。对根除失败的患者应详细了解其用药史。

目前Hp对甲硝唑的耐药机制尚未完全阐明，多数学者认为细菌DNA上rdxA和frxA基因在进行复制时发生密码子的突变、插入、缺失等进而导致了Hp对甲硝唑耐药[9]，其他耐药学说还包括：细菌胞膜对抗菌药物的摄取减少或外排增加；硝基还原酶、S-亚硝基谷胱甘肽还原酶和铁氧化还原样蛋白的活性下降；氧自由基清除系统活性提高；DNA修复酶活性增强等[10]。

二、克拉霉素

克拉霉素属新一代大环内酯类抗菌药物，Dore等[11]发现Hp一旦对克拉霉素耐药，其根除率可降低55%。Hp对大环内酯类药物存在交叉耐药性，从未使用过克拉霉素的患者可能因既往服用过红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等而产生对克拉霉素的耐药。上世纪90年代，Hp克拉霉素耐药率为1%～8%，部分国家的耐药率已达80%以上。Maastricht V共识建议：当某地区Hp对克拉霉素的耐药率≥15%时，以PPI为基础的含克拉霉素的三联疗法不应作为Hp的经验性根除方案，推荐行克拉霉素耐药试验[12]。

Hp克拉霉素耐药率的地区差异较大，亚洲、南美洲的耐药率较高，而欧洲、非洲较低。我国北方地区Hp克拉霉素耐药率为16.0%，南方为20.9%[5]，且耐药率呈明显的上升趋势。而一项波兰的研究[13]显示，2006～2008年克拉霉素耐药率为34%，2011～2013年为22%；日本自将Hp根除治疗纳入国家健康保险系统以来，耐药率有所下降，根除率相应提高[14]。我国则呈明显上升趋势[5]。女性Hp克拉霉素耐药率高于男性(13.4%对5.3%)[15]。儿童高于成人(33.3%对23.3%)[7]。中青年Hp克拉霉素耐药率高于老年人，非消化性溃疡患者明显高于消化性溃疡患者。

由此可见，Hp克拉霉素的耐药率似乎并无特殊规律，故做好本地区Hp克拉霉素耐药的基线调查尤为重要[1-2]。Hp对克拉霉素存在交叉耐药性、原发耐药性和继发耐药性，而某些国家Hp对克拉霉素的耐药率随时间推移呈下降趋势，可能与其强化合理应用有关。

Hp对克拉霉素的耐药机制尚未明了，可能与细菌中组成核糖体23S rRNA上V区域的A2143G、A2142G、A2142C等位点突变有关[10]。

三、阿莫西林

阿莫西林是一种常用的半合成青霉素类广谱β-内酰胺类抗菌药物，上世纪90年代，Hp对阿莫西林的总体耐药率为1%～3%，2006～2009年为9.6%～12.7%[16]。Hp对阿莫西林耐药的地区差异较大，美洲、大洋洲的耐药率几乎为0，欧洲、拉丁美洲亦较低，亚洲、非洲相对较高[16-17]，印度高达72.5%[18]。我国东南沿海地区阿莫西林的耐药率为0.1%[4]；Zhang等[3]的研究显示北京2009～2010年阿莫西林耐药率为6.7%，2013～2014年为4.4%；Song等[19]发现，2014～2015年的耐药率为2.0%。Hp对阿莫西林无继发耐药性，虽然我国将阿莫西林用于抗Hp治疗已20余年，但其耐药率未见明显增长。

Hp对阿莫西林的耐药机制主要与细菌胞膜上的青霉素结合蛋白中pbp1、pbp2、pbp3基因位点发生改变，使细菌胞膜外排泵活跃表达导致药物过多外泄有关[9]。

四、左氧氟沙星

左氧氟沙星是一种广谱氟喹诺酮类抗菌药物，Hp对左氧氟沙星耐药的地区差异较大。我国左氧氟沙星的总体耐药率为33.5%，北方高于南方[3-4]。Hp对左氧氟沙星的耐药率呈逐年上升趋势，韩国2004～2005年为21.5%，2006～2008年为27.4%，2009～2012年升至34.6%[20]。我国北京地区2009～2010年Hp左氧氟沙星耐药率为34.5%，2013～2014年为54.8%[3]；上海地区2000～2009年的耐药率由10.3%升至32.6%[21]。Hp对左氧氟沙星的耐药存在年龄差异，成人耐药率高于儿童。我国儿童Hp左氧氟沙星耐药率为6.7%[8]。Liu等[22]认为儿童Hp对左氧氟沙星耐药可能是由父母将耐药菌株传染给子女所致。

目前认为负责编码Hp DNA螺旋酶的gyrA基因突变(以其中喹诺酮类药物耐药决定区上的87、88和91三个位点突变为主)与Hp对左氧氟沙星耐药关系密切[9]。

五、四环素

四环素是一类广谱抗菌药物。欧洲、亚洲、拉丁美洲的耐药率较低，而非洲高达43.9%，澳大利亚、马来西亚、法国以及中国台湾地区的耐药率为0。北京2009～2010年四环素耐药率为4.9%，2013～2014年为7.3%[3]，上海地区为0[23]。一项保加利亚的研究[24]显示，2000～2004年四环素耐药率为5.3%，2007～2012年降至2.6%，且成人与儿童耐药率无明显差异。

四环素的耐药机制涉及多个方面，目前尚未完全阐明。多数认为细菌中16S rRNA上的3个基因位点(926～928)发生突变，影响了四环素与Hp内核糖体的结合，导致四环素耐药，新近发现的A939C等突变位点也可能与四环素耐药有关[9]。

六、呋喃唑酮

呋喃唑酮是一种硝基呋喃类广谱抗菌药，口服吸收率仅约5%，在胃肠道中可保持较高的浓度，对细菌性痢疾有良好的疗效。我国将呋喃唑酮广泛用于根除Hp已有20余年，且效果良好，但在欧美国家的应用较少[25-26]。Hp的呋喃唑酮耐药率整体很低，多<2%。我国呋喃唑酮的耐药率为1.7%[27]，其中河北1.9%[28]，上海0.8%[29]，南北方无明显差异。一项多中心研究[30]显示，含呋喃唑酮的10 d四联疗法的Hp根除率可达90%以上。

Hp对呋喃唑酮耐药可能与Hp DNA中porD基因(参与氧化还原酶受体表达)和oorD基因(参与丙酮酸氧化还原酶表达)发生点突变有关[26]。其中porD基因发生突变的位点包括G353A、A356G等，oorD基因包括A041G、A122G等。

七、利福布汀

利福布汀为一个含有螺哌嗪基的利福霉素衍生物，具有广谱抗菌活性，临床上多用于难治性分枝杆菌感染(多重耐药结核病)的治疗。利福布汀有较强的抗Hp活性，对Hp的抑菌浓度极低，仅0.004～0.03 mg/mL，远低于阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑[31]。利福布汀在欧美主要用于Hp感染的三线、四线治疗，根除率较高，但国内有关研究罕见[32]。Hp对利福布汀的原发耐药率很低，但易产生继发耐药。利福布汀与利福平存在交叉耐药，研究发现导致利福平耐药的突变位点(Hp中编码依赖DNA的RNA聚合酶-rpoB基因的524～545密码子)亦存在于利福布汀耐药菌株中[9]。

八、Hp的多重耐药

1. 双重耐药：我国北京2013～2014年Hp的克拉霉素+甲硝唑耐药率为7.8%，甲硝唑+左氧氟沙星耐药率为11.7%[33]；泰国2016年甲硝唑+左氧氟沙星耐药率为14.5%[34]；以色列2007～2014年克拉霉素+甲硝唑耐药率为39.9%[35]；拉丁美洲1988～2011年克拉霉素+甲硝唑耐药率为0～18%[36]。

2. 三重及以上耐药：我国北京2013～2014年克拉霉素+甲硝唑+左氧氟沙星耐药率为17.1%，克拉霉素+甲硝唑+利福平耐药率为2.1%，甲硝唑+左氧氟沙星+利福平耐药率为1.7%[33]；以色列2007～2014年克拉霉素+甲硝唑+左氧氟沙星耐药率为2.8%[35]。据调查，我国2009～2010年Hp四重、五重、六重耐药率分别为6.2%、0.3%、0.3%，2013～2014年分别为7.3%、2.3%、0.1%[3]。

由此可见，Hp的耐药形势异常严峻，其特点是：①Hp对甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星耐药率随着应用年数的增加而持续增高，且存在多重耐药，提示这些药物存在继发耐药性，不宜在同一患者重复应用；②Hp对阿莫西林、四环素、呋喃唑酮等的耐药率总体较低，且耐药率并不随着应用年数的增加而明显增加，提示这些药物可能无继发耐药性，在同一患者可重复应用。因此，动态掌握本地区常用抗Hp药物的耐药情况和特点，对制订经验性Hp根除方案具有重要的指导意义。同时，在临床上制订Hp根除方案时，应遵循国内有关共识[37]，首选含铋剂的四联方案(铋剂+PPI+2种抗菌药物)作为经验性治疗，这是由于铋剂本身有一定的抗Hp作用，还可部分克服甲硝唑、克拉霉素等抗菌药物的耐药性，可额外增加耐药菌株30%～40%的根除率[38]。同时应了解患者的用药史，尽量不重复使用有继发耐药性的甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星等抗菌药物，当进行补救治疗或多次治疗失败时，则优先选用无继发耐药性的阿莫西林、四环素、呋喃唑酮等药物。

总之，基于Hp药敏试验结果制订的Hp根除方案仍是最合理的Hp根除方案，因此期待简便、快速、可靠的Hp药敏试验方法早日问世。已有研究探讨应用PCR法对Hp感染者粪便Hp抗原进行检测并行克拉霉素耐药试验[39]，结果令人鼓舞，值得进一步研究和探索。