一例外伤致气管食管瘘合并颈部脓肿患者行“搁置治疗”的围术期护理

袁 伟，张志刚，王盛均

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

气管食管瘘（Tracheo Esophageal Fistula，TEF）指气管食管黏膜及疏松结缔组织的损伤穿孔[1]。先天性畸形、各种形式的外伤、异物、肉芽肿性感染和肿瘤是气管食管瘘最常见的原因，病死率高达60%[2]，外科手术修补缝合瘘口是TEF的首选治疗方式[3]，但由于患者需要持续机械通气，病情危重，外科手术风险较大，并且正压通气不利于缝合口愈合[4]，因此，目前对机械通气过程中的TEF推荐保守疗法[5]。TEF可能导致误吸、感染以及败血症，死亡率较高[6]。外伤性气管食管瘘患者的抢救与治疗复杂而困难[7]。我科室于2018年6月15日收住一名外伤性气管食管瘘合并颈部脓肿患者，经过精心治疗和护理，患者病情稳定好转出院，现将患者的治疗与护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，15岁，于入院前40小时骑自行车时发生车祸伤，当即感胸痛、胸闷，立即前往当地医院，急诊行胸部CT提示：纵隔气肿。因当地医院无条件进一步处理，立即转来我院急诊科。2018年6月15日，经我科会诊后以“纵隔气肿”收住。入科后查体：颈部肿胀，面颈部、右侧枕部、胸背部、纵隔广泛积气；T：38.2℃，P：135 次/分，R：27 次/分，BP：135/80 mmHg；血常规：RBC：4.22C×109/L，HGB：129 g/L，HCT：38.7%，WBC：16.61×109/L，PLT：168×109/L。诊断为：（1）胸部外伤；（2）纵隔气肿、食管破裂；（3）纵隔感染。在多学科会诊讨论后，立即术前准备，气管插管，在急诊全麻下行颈部脓肿切开引流术，术后安全返回病房。行纤维支气管镜检查见：距隆突上约3 cm气管膜部可见一横行大小约0.5 cm黏膜糜烂。之后行胃镜见：进镜至食管距门齿18 cm处可见一大小约0.4 cm的瘘口，瘘口处可见白色分泌物涌出。2018年6月16日复查CT见：面颈部、右侧枕部、胸背部及纵隔广泛积气，左侧肩背部肌间隙积液，双侧胸腔积液，右侧胸腔少量积气。于6月16日下午行暂时性气管切开术、双侧胸腔穿刺置管术。6月17日行鼻肠管植入术，此后给予颈部脓肿扩大切开引流、气管切开套管更换、禁食、肠内外营养支持、抗感染等治疗。于6月22日使用文丘里加温加湿装置脱机，6月28日带气管切开套管转入胸外科继续治疗。在胸外科继续治疗后，于8月4日好转出院。

1.2 对瘘口行“搁置处理”

在积极给予抗感染、补液、镇痛、镇静、肠外营养的基础上，6月16日下午行暂时性气管切开术，6月17日行鼻肠管植入术。通过鼻肠管对患者给予营养支持、调整呼吸机参数、尽快脱机、减少胃内容物对呼吸道的污染、积极治疗吸入性肺炎、加强口腔护理和人工气道管理及促进瘘口修复。通过摇高床头、持续胃肠减压，减轻胃肠胀气、减少胃内容物经瘘口对呼吸道的污染，根据药敏试验结果，采用厄他培南到泰能再到舒普深的抗感染治疗。通过鼻肠管及静脉通道加强营养支持，促进瘘口愈合，积极吸除口腔及气道分泌物。

2 护理

2.1 密切监测生命体征

患者术后积极给予心电监护、呼吸机辅助呼吸，每30分钟监测HR、BP、SpO2等生命体征，设置报警值，待病情稳定后，改为1小时监测一次，在护理记录单上准确记录。每4小时测量一次体温，以便于判断有无感染的发生，若体温高，给予物理降温30分钟后再复测体温。同时动态监测患者的心率、心律的变化，判断有无心律失常的发生。

2.2 人工气道的护理

2.2.1 气管切开口的护理 气管切开后，每日气切口无菌换药两次，用开口纱布覆盖切口，纱布保持清洁干燥，有渗血渗液时及时更换，保持气切套管位于中立位[8]。行颈部脓肿切开扩大引流术后，不再用纱布覆盖气切口，使气切口处于开放状态，气切口有脓液时及时吸引，使气切口保持干燥，气管切开一周后更换气切套管为带声门下吸引的套管。

2.2.2 气切套管的固定 妥善固定气切套管，系带松紧适宜，以能容纳1指为宜，同时系带保持干燥清洁，污染时及时更换。每1小时观察一次，若患者躁动，给予患者心理疏导及适当的双手约束，避免造成意外拔管。

2.2.3 呼吸机应用的护理 将床头抬高至30°～45°；每天用洗必泰溶液进行口腔护理至少两次，每12小时进行一次；每6小时测量一次气囊压，维持压力在25～30 cmH2O；始终保持呼吸机积水杯在最低位，及时倾倒冷凝水；在更换为带声门下吸引的气切套管后，每4小时进行一次抽吸，记录量及性状，避免口腔定植菌下移进入肺部。同时为避免呼吸机依赖的发生及正压通气对瘘口的影响，尽早脱机[9]。在患者有自主呼吸时，锻炼自主呼吸，避免膈肌功能障碍，当 FiO2≤45%，PEEP≤5 cmH2O，PS≤8 cmH2O时，给予患者文丘里氧疗脱机，加温加湿加压给氧，FiO2：40%，湿化罐温度32℃～37℃，脱机后密切观察患者的HR、BP、RR、SPO2、呼吸形式、呼吸动度有无变化，以及询问患者的主观感受。

2.3 颈部脓肿切开引流的护理

患者行颈部脓肿切开引流术返回病房后前2天给予4次/日伤口换药，当伤口有渗液或渗血时及时更换，之后给予2次/日换药，且留取脓肿引流液的细菌涂片、细菌培养送检。在行颈部脓肿切开扩大引流术后，给予颈部持续10～20 kpa的低负压引流及头低脚高位引流。经引流后，患者颈部脓液明显减少，肿胀明显好转，于3日后停止颈部切口负压引流，以防止血管损伤出血，继续给予头低位引流。

2.4 胃管、鼻肠管的护理

患者入科时即给予留置胃管，持续胃肠减压，减少胃内残留物对瘘口的刺激，同时给予胃肠外营养支持；当给予鼻肠管植入术后，由于患者全身管道较多，采用不同颜色的标识，以及采用访过敏的胶布交叉固定鼻肠管，防止鼻肠管脱出以及人为差错的发生。开始给予肠内营养乳剂时，从少到多，经鼻肠管恒定速度、持续加温至37℃～40℃输注。输注完成后，给予温开水30 ml冲洗，避免食物残渣附着于管腔，导致鼻肠管堵塞[10]。

2.5 心理护理

停止镇静后，患者神志清楚，由于患者无法说话，给予患者纸笔进行文字交流，多和患者聊天，以分散其注意力。在进行护理操作前，就操作的目的等向患者说明，以取得患者的配合和信任。在患者病情稳定后，让患者家属陪伴患者，给予患者安慰及鼓励。

3 结语

对患者气管食管发生破裂的原因分析：（1）车祸发生时，身体与汽车发生碰撞，在胸部遭受撞击的瞬间，伤员忍痛采取强力的摒气动作，声门紧闭，气道处于完全密闭状态，气管腔内压力骤增，致使气道内压力高于胸腔内的压力，气管内的压力骤增[11]，气浪冲向气管憩室，引起气管憩室膜破裂。（2）当胸部遭受强大外力时，使胸部向左右扩展，肺及主支气管被向外牵拉，撕裂隆凸附近气管或主支气管引起气管憩室破裂形成瘘道[12]。（3）胸腹部同时受到暴力挤压、胃内巨大压力致食物及胃内气体返流，造成食管内压骤增，引起食管破裂[13]，致使形成瘘道。

外伤性气管食管瘘合并颈部脓肿的诊断困难，治疗复杂，临床较少见，大部分诊断明确后已经过了手术治疗的最佳时机，之后只能行积极的保守治疗[14]，即行“搁置护理”，这需要护理人员积极行人工气道护理、生命体征监测、引流护理、鼻肠管护理以及心理护理等，避免一些并发症的发生[15]。最终患者经过积极治疗和护理好转出院。