基层中医全科医学人才培养模式改革探索与实践

张贵锋，李力强，祝晓忠，张明丽，谢 君，杨丽蓉

（1.肇庆医学高等专科学校，广东 肇庆 526020；2.肇庆市中医院，广东 肇庆 526020；3.南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473061；4.江门中医药职业学院，广东 江门 529030）

全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科等相关内容于一体的综合性学科。中医全科医学是整合中医学和全科医学的综合性中医学临床二级学科。中医全科医生是指通过中医全科医学培养，掌握中医学、全科医学的基本理论、基本知识和基本技能，能运用中医学和全科医学的诊疗思维模式，主要在基层提供预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务的综合程度较高的中医（助理）执业医师[1]。全科医生是综合程度较高的复合型临床医学人才，被称为居民健康的“守门人”。

研究表明，全部患者中只有5%～10%的需要专科医生诊治，90%以上患者的健康问题可以通过训练有素的全科医生来解决。国际研究显示，建立了完善的全科医生制度的国家，卫生系统整体效益明显高于未建立的国家，卫生总费用较低[2]。我国内地20世纪80年代末期引入全科医学概念，经历了学科理念的洗礼和试点地区的尝试，全科医学对促进居民提高健康水平、降低医疗费用、促进“健康中国”目标实现的重要作用已经得到普遍认可。国家《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发[2016]78号）指出：“加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设，通过规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训等多种途径加大全科医生培养培训力度。到2020年，初步建立起充满生机和活力的全科医生制度。”

1 探索全科医学人才培养模式改革的意义

1.1 发展全科医学是满足大健康服务需求最为关键的一环

目前，我国正在大力推进分级诊疗、落实基层首诊制度，实行上下联动、急慢分治的诊疗模式。在该模式中，全科医生作为首诊医生，在医疗服务体系中扮演着重要角色，在提供以人为中心的预防保健服务、降低医疗费用、合理利用卫生资源、开展慢性病管理、最大限度满足公众健康需求等方面起着独特的作用。中医大医精诚的价值观，天人合一的整体观，辨证论治个性化诊疗观，生长壮老已的生命观和“未病先防、既病防变、瘥后防复”的“治未病”观等都非常契合大健康观念[3]。在继承中医大健康观念的基础上，创新中医全科医学人才培养模式是中医药教育适应大健康背景下医疗服务模式的要求。

1.2 我国基层全科医生数量严重不足

按照国际上每2 000～3 000人拥有1名全科医生的最低标准计算，我国至少需要45万名全科医生。截至2016年底，全国共有全科医生20.91万人，平均每万人口拥有1.51名全科医生。其中，取得全科医生培训合格证书的13.15万人，注册为全科医学专业的7.76万人；分布在社区卫生机构、乡镇卫生院的分别为7.83万人和9.28万人[4]。中医类别全科医生的数量更为不足，国家《中医药人才发展“十三五”规划》要求“中医类别全科医生占全科医生总量的20%，基本实现城乡每万名居民有0.4～0.6名合格的中医类别全科医生”。截至2017年底，全国已培养培训的中医全科医生仅有2.8万人，缺口超过5万人。探索有效的基层中医全科医学人才培养模式是解决中医全科医生数量绝对不足问题的关键。

1.3 发展全科医学、培养全科医学人才是党和国家的重大决策部署

国务院《深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（国办发[2017]63号）指出，“加强面向全体医学生的全科医学教育”“加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养”。在习近平总书记主持召开的十九届中央全面深化改革领导小组第一次会议上，《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》审议通过，表明全科医生的培养进一步得到党中央的高度重视。教育部、国家中医药管理局《关于医教协同深化中医药教育改革与发展的指导意见》（教高[2017]5号）指出，“积极推进中医类别全科医生（助理全科医生）培养”“充分发挥中医类别全科医生在基层医疗卫生服务中的作用，提高基层中医药服务能力和水平”。

2 基层中医全科医学人才培养模式的实践

按照“一种模式、两个建设、三条途径、四个统一、五个渠道”的总体框架[5]，完善面向基层的中医全科医学人才培养体系，着力构建三年制中医学专业学校教育与中医助理全科医师规范化培训衔接体系、中医继续医学教育与全科医学教育互融体系，减少三年制中医学专业学生在校教育、毕业后教育、继续医学教育等各阶段教育、培训内容的重复及教学环节的脱节，提高教学资源利用率，不断扩大人才培养规模，提升人才培养效率。

2.1 全面推进“3+2”中医助理全科医生培养模式

2012年，教育部、卫生部《关于批准第一批卓越医生教育培养计划项目试点高校的通知》（教高函[2012]20号）确定41所院校开展“3+2”三年制专科临床医学教育人才培养模式改革试点，但是没有将三年制中医学专业纳入试点。2016年，国家卫生计生委等6部门联合印发了《助理全科医生培训实施意见（试行）》，要求中医学类专业三年全日制毕业生进行为期2年的助理全科医生培训。2017年（教高[2017]5号）文件明确：“着力推进以“5+3”（5年中医学本科教育+3年中医住院医师规范化培训或3年中医硕士专业学位研究生教育）为主体、以“3+2”（3年中医学专科教育+2年中医类别助理全科医生培训）为补充的中医临床人才培养。”近3年，三年制中医临床类专业（中医学、针灸推拿、中医骨伤）每年招生人数达1.8万人左右，但全国大部分省份尚未全面推进中医类别助理全科医生培训。因此，已在基层医疗机构从事中医全科医疗工作的未培训人员、每年新增的1.5万～2万名中医临床类专业毕业生，既是未来中医助理全科医生的主力，也是培养培训的重点。

“3+2”中医助理全科医生培养模式，强化以中医全科医生岗位需求为导向的临床能力和实践能力训练，掌握以患者为中心的全科医疗服务模式，处理好两年制在校、一年实习、两年全科培训的关系，不同阶段学习不同的知识和技能。一是加强中医临床思维能力训练，针对基层卫生问题进行学习和培训，掌握常见病、多发病的中医诊疗、康复方法；二是加强中医治未病知识的学习，能在社区有效科普治未病知识，教会居民运用中医养生、食疗知识强身健体、防病治病；三是熟悉常用中医药适宜技术，用简便方法解决常见病、慢性病；四是强化临床诊疗技能，掌握常见病、多发病的诊治方法，特别是常见症状的诊断与鉴别，要善于“分流”患者，并熟练掌握急诊急救技能；五是加强基层常用医疗设备正确使用的训练；六是适当增设基本公共卫生相关课程，如健康档案建立、健康教育、传染病管理、慢病防控、老年与妇幼保健等；七是掌握一定的人际沟通技巧和医疗法规知识[6]。

2.2 着力加强培训基地建设、中医全科医生特色建设

2014年，国家中医药管理局印发了《中医类别全科医生规范化培养基地认定标准（试行）》（国中医药人教发[2014]25号），对“临床培养基地标准”和“基层培养基地标准”做了详细的规定，当年在全国遴选了首批217个临床基地和309个基层基地，为中医全科医生基地建设奠定了良好基础。然而，面对庞大的待培训对象，基地数量远远不够，尤其是基层培养基地由于规模小、容纳人数有限，更需要加强规范化建设，包括教室用地、教学设施、信息化教学设备、临床技能模拟中心、图书种类与数量、培训学员宿舍等方面的建设与投入。在管理制度、师资培训相关制度及计划、日常管理制度、奖惩制度及相关经费管理等方面的制度需要完善与落实。学员培训质量很大一部分取决于带教教师，带教教师的遴选工作非常关键，除了学历、职称、工作经验符合要求之外，还要热爱全科医学教育事业，具有良好的带教能力和人际交流能力。

中医全科医学虽然提出的时间较晚，但中医学与西医全科医学在健康服务理念上高度一致，有学者认为中医学本身就是全科医学。中医学包含了丰富的预防、养生保健、康复思维，强调个性化诊疗，没有严格的内、外、妇、儿分科特点，非常契合全科医学理念。但是，要破除“西医全科医学+中医药”的中医全科医学人才培养模式，应以中医学专业为基础，建立具有中医特色的中医全科医学理论和中医全科医学教育模式[7]。针对基层医疗工作的特点，中医全科医学教育内容应侧重以下方面：一是应结合现代预防医学理念，形成具有中医特色的预防学，注重发挥中医治未病和个体预防特色[8]；二是突出社区中医保健教育，特别是满足老人、婴幼儿、孕妇等特殊人群的中医保健需求，通过养生、食疗、导引、自我按摩、小儿推拿等预防保健知识的普及有效提高群众的生活质量，增强人体正气，预防疾病的发生，降低医疗费用；三是突出中医辨证论治诊疗特色，没有辨证论治和中医思维的诊疗是丧失了中医优势的诊疗，很难发挥中医“效、验”特色；四是熟悉中医的优势病种和特色治疗方法，中医学和西医学各有优势，中医全科医生应能为不同患者提供优质的中、西医保健服务，而不是简单套用“西医检查加中药”或“西药加中药”的“中西医结合”。

2.3 不断创新短线、长线、长效三条培养途径

目前中医全科医学人才培养方式主要有院校教育、毕业后教育、继续医学教育等。面向乡镇卫生院、基层社区（农村卫生站）的基层中医全科医学人才培养可以采取三条途径：一是短线培养。通过中医师承教育，对基层医疗结构现有的中医师进行全科医学培训，同时继续医学教育以全科医学内容为主。二是长线培养。开设三年制中医学专业（中医全科医生方向），毕业后再进行2年的助理全科医生规范化培训。三是长效培养。构建中医（专科）院校教育、毕业实习、助理全科医师规培（住院医师规培）、专科医师规培、继续医学教育相衔接的中医全科医生培养体系。无论是哪种途径，都需要不断创新培养方法。例如，2年的规范化培训可以采取分段累计式培养，不必刻板地要求连续在一个基地培训两年。安徽医科大学第一附属医院的“四不一备”培训模式是一个值得借鉴的模式[9]。该院全科医生规培基地针对基层医生更新知识中的工学矛盾，采用“不限时间、不限方式、不限内容、不收费、医务处备案”的模式，学习时间可以是几个月到几年，学习形式可以是到门诊、病房或者是疑难病例讨论等形式，学习的专业可以是心电图、超声、营养专业、心血管内科、内分泌科等临床科室，免费学习，管理部门备案存留记录，最终通过标准化考核评价即可。

2.4 整体推进培养方法、内容、准入标准统一，在校教育、毕业后教育、继续医学教育统一，考核和职称聘评统一，毕业标准与助理全科医生岗位职业标准统一

面向基层的中医助理全科医生培养标准依据是《中医类别助理全科医生培训标准（试行）》（国中医药人教发[2013]53号），围绕2年或3年的（助理）全科医生培训轮科及时间、培训内容、考核等做出的要求，部分省、培训中心还在此基础上制定了具体的方案，如广东省中医药局《关于进一步加强中医类别助理全科医生培训管理的通知》（粤中医办函[2018]199号），进一步细化了培训、考核标准，明确了区域中心、分中心及协作单位的建设标准、工作职责以及督查方案，统一制订了培养手册、考核手册等。但学历教育、定向培养、师承教育、大医院医生到基层服务等形式的基层全科医学人才培养还没有建立相应的培训标准。此外，由于各个基地的教学水平存在差异，还需完善教学标准，进一步改革教学方法，如推进信息化教学、中医师承教育等，提高人才培养质量和效益。

医学教育存在的院校教育、毕业后教育、继续医学教育不衔接问题一直没有得到有效解决。由于毕业后教育、继续医学教育缺乏系统、规范的顶层设计和教育教学标准，与院校教育教学内容重复倒挂、针对性不强的问题突出，这也是导致二者吸引力不强的原因之一。因此，“3+2”中医助理全科医生培养的关键在于顶层设计人才培养方案、课程体系，研制理论教学、实践教学、基地建设、师资队伍建设标准等。要创新继续医学教育内容和方式，改变为了积累继续教育学分而被动学习的局面，增强医学教育的针对性和吸引力，促使基层中医全科医生主动学习。实行分类管理，根据中医全科医生成长规律、岗位职业能力建立完整的培养体系，研制专门的评价标准、职称评审标准等，例如结合基层工作的时间、收治病例情况、中医治未病工作情况、中医药适宜技术应用情况等进行考核、评聘，与专科医生区别对待。建立完善的中医全科（助理）医师资格考试制度，与现行的中医执业（助理）医师资格考试分开，考试内容与中医全科医生岗位职业能力紧密对接。对在校教育内容相应进行调整，研制具有中医全科特色的人才培养方案、课程教学标准，学生的毕业标准与全科医生岗位职业标准统一。

2.5 协调推进转岗培训、学历教育、定向培养、师承教育、大医院医生到基层服务5个培养渠道

转岗培训、大医院医生到基层服务是短期内快速解决基层缺乏中医全科医生的有效方法，但这治标不治本，甚至是头痛医头脚痛医脚的策略，毕竟目前我国临床医师数量还是远远不足。转岗培训要有针对性，对一些不适应现工作岗位的医生、富余岗位的医生可以通过转岗培训，达到中医全科医生的标准后从事相应工作。在条件允许情况下，应当对城市社区、农村卫生站等基层医疗机构的医生进行全员培训。随着健康中国战略的提出，健康观从“以疾病治疗为中心”到“以促进人的健康为中心”的转变，基层中医全科医生应该发挥好中医治未病的优势，承担起中医养生保健知识推广应用及普及的责任，而目前大部分基层医疗机构的医生还没有这种责任意识，仍然将重点放在常见病的诊疗上。

长远来看，学历教育是主流，5年的中医学本科教育加3年的中医全科医生规范化培养是中医全科医生培养的主要模式，国家在过渡期内3年的中医全科医生规范化培养实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”并行的政策。但是，在未来相当长的一段时期内，一些偏远农村卫生站、贫困山区卫生院的中医全科医生可能仍以“3+2”模式培养为主。因此，学历教育要不断深化培养模式、教学方法等的改革，建立科学化、系统化的培养体系，处理好在校、毕业实习、规范化培训阶段的理论学习和临床实践关系，加强基础与临床课程的贯通，实现理论与实践的融合，推进教学内容整合与优化，构建以中医药传统文化与经典课程为根基，以提升中医药基层健康服务能力为导向的课程体系。

国家发展改革委等4部门2010年颁布了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，计划每年为中西部省份免费培养5 000名从事全科医学的卫生人才。部分东部省市也通过省级财政支持，实施农村订单定向医学生免费培养。然而，一项针对五年制本科定向生的调查研究表明[10]，订单定向医学生的学习积极性不高，大多数学生仍然希望能够在县级及以上医疗单位就业，首届毕业生临近毕业时仍有81.5%的学生没有落实就业。不过，三年制专科定向生由于难以在大城市、大医院就业，大部分还是能到基层医疗机构安心就业，并且生源质量比较高。2015年，教育部等6部门《关于进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作的意见》（教高 [2015]6号）要求，“要根据农村医疗卫生服务要求，优化课程设置”“加强全科医学理念和专业素质培养，构建与农村医疗卫生工作相适应的课程体系和教学内容”“改革临床实践教学体系，实施早临床、多临床、反复临床教学计划，加强基层实践教学基地建设”。2019年3月，广东省卫生健康委印发了《广东省千名高校毕业生下基层从医上岗退费实施方案的通知》（粤卫规 [2019]2号），创新了订单定向医学生免费培养模式：只要符合岗位基本要求，省财政每年退还志愿到粤东粤西粤北地区乡镇卫生院工作不少于5年的医学本科生8 000元学杂费，缓解基层医疗机构“留人难”的问题。如果今后对中医全科医学生到基层工作在退学费、职称晋升等方面给予进一步的政策支持，将会更加有利于培养“下得去、留得住、干得好”的基层中医全科医学人才。

中医师承教育是培养中医临床人才的有效途径，充分发挥师承教育独特作用和优势，将师承教育贯穿于基层中医全科医学人才培养全过程，是提升人才培养质量的有效方法和途径。要不断创新师承教育与院校教育、毕业后教育相结合的人才培养模式，重点推进名中医通过师承模式培养基层中医药骨干人才，鼓励、吸引长期服务基层的中医药专家、确有专长的“草药郎中”开展师带徒，强化中医药学术和技能的传承。

3 完善中医全科医学人才培养体系的思考

通过“5+3”模式培养的中医全科医生，中医理论基础和临床技能都非常扎实，但现行政策下，对于学生个体而言投入产出效益比较低，因此相当一部分学生不愿意到基层医疗机构从事全科医学工作，导致基层社区、农村卫生站和偏远山区卫生院“5+3”模式培养出的中医全科医生数量非常有限。因此，要深化服务健康乡村建设的中医全科医学人才培养模式改革，拓宽中医全科医生职业发展方向，对在基层医疗卫生机构工作的中医全科医生在职称晋升、岗位聘用等方面适当倾斜照顾，并及时落实相关工资待遇，以不断增强基层医疗机构中医全科岗位的吸引力，提升医学生服务基层的责任感、荣誉感。同时，要继续大力推进“3+2”模式的中医助理全科医生培养模式，在暂时高学历层次的中医全科医学人才不愿到基层工作的情况下，这是短期内增加高质量的基层全科医学人才绝对数量的有效途径。

中医全科医生队伍建设的动力源泉是广大人民群众日益增长的医疗卫生服务需求和对中医防治疾病效果、中医文化的认同。相比于发达国家百年经验和成熟做法，我国的全科医生制度起步较晚，但许多地方在完善中医全科医学人才培养体系和创新人才使用激励机制等方面进行了大胆而且卓有成效的探索。中医学源远流长，深深植根于人民群众中，其基本理论和诊疗方法十分重视整体性、全面性和实用性，蕴含着丰富的全科医学思想，只要坚定自信心，特别是坚定文化自信，发挥自身优势，继续深化人才培养模式改革，一定能够为健全基层医疗卫生服务体系、深化医疗体制改革、建设健康中国做出重大贡献。