单孔胸腔镜下手术治疗重症肌无力5例

张志豪，邬冬强，肖怀清，郭大为，兰 纲，王细勇

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)主要是由于神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体受累而导致的自身免疫性疾病[1]，年发病率为(0.5～3.0)/10万[2]。手术行全胸腺切除加纵隔脂肪清扫是重要的外科治疗手段，传统采用胸骨正中切口，创伤较大，近年采用胸腔镜微创术式，创伤小，并发症少，目前逐渐成为主流。我科2008-01至2018-11共收治MG患者7例，其中5例采用单孔胸腔镜手术方式，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 5例中，男2例，女3例，年龄23～61岁，中位年龄46岁，其中伴胸腺瘤者2例。根据改良0sserman分型，Ⅰ型4例，ⅡB型1例。术前均服用地塞米松和溴吡斯的明。

1.2 手术方法 4例右侧单孔入路，1例双侧单孔入路。全麻双腔气管插管成功后，患侧抬高45°，腋中线第4肋间长2.5 cm切口进胸，置入胸腔镜及手术器械，于心包表面及术侧膈神经前方切开纵隔胸膜，用卵圆钳提起胸腺，向上解剖分离胸腺，解剖并结扎、切断胸腺静脉，仔细游离切除双侧胸腺角，沿包膜切除整个胸腺，清扫双侧膈神经之间所有纵隔脂肪。

1.3 结果 手术时间55～120 min，平均70 min。出血量50～120 ml，平均70 ml。全组无围术期死亡；术后出现肌无力危象1例，经面罩呼吸机辅助通气后72 h脱离呼吸机，其余患者均无并发症。术后病理报告：胸腺组织增生3例，伴有胸腺瘤2例，按Masaoka分期，Ⅰ期1例，Ⅲ期1例。

1.4 随访 5例均进行了随访，随访时间0.7～8.2年，平均(3.2±2.6)年。按Monden提出的标准评估胸腺切除术后疗效：完全缓解1例，改善4例，无无效及恶化病例。1例伴MasaokaⅢ期胸腺瘤患者6个月后死于肿瘤复发。其余4例仍存活(截至2019-02)，均服用小剂量强的松和溴吡斯的明。

2 讨 论

MG是由乙酰胆碱受体抗体(AChRAb)介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病[3]。其发病机制极其复杂。夏强等[4]研究发现，MG患者胸腺组织中成熟树突状细胞可能也参与了MG的免疫紊乱过程导致发病。

单纯的MG具有典型的临床特征：某些特定的横纹肌群易疲劳性的肌无力症状，眼外肌受累最常见，晨轻暮重，活动后加重，休息后可缓解。血清学检查是常用的检查手段，50%～60%的单纯眼肌型MG患者外周血中可以检测到AChRAb，80%～90%的全身型MG患者血中可以检测到AChRAb[5]。在部分AChRAb阴性的全身型MG患者血中可检测到抗MuSK抗体；抗横纹肌抗体包括抗titin抗体在伴有胸腺瘤、病情较重的晚发型MG或对治疗不敏感的MG患者中阳性率较高[6]。电生理检查结果对诊断和术后疗效评价有着较大的临床意义。影像学检查有时可以看到胸腺增生或合并有胸腺瘤的征象。

全胸腺切除加纵隔脂肪清扫术是治疗MG常用的手段，特别在伴有胸腺瘤或成年MG患者的治疗上有广泛的共识。但对儿童MG患者的手术治疗尚存在一定争议。反对者主要论点基于一项认为无胸腺新生小鼠的免疫功能低下和生长发育受限的基础研究[7]，但多数学者认为，这个机制并未在人体研究中得到证实。日本奈良医大的研究认为，胸腺切除术后患儿对抗胆碱酯酶药物的敏感性明显增高，可以减少激素及免疫抑制药的剂量及应用时间，避免长期应用激素造成的生长阻滞等并发症[8]。Seybold[9]研究认为，胸腺切除可以明显提高发病两年内儿童MG患者的缓解率。王海燕等[10]研究表明，胸腺切除并未引起患儿生长发育迟缓，一些患儿由于未及时手术及大剂量类固醇激素的使用，反而出现发育受到制约的现象。胸腺切除对于眼肌型患儿来说，可以迅速缓解症状，避免严重的眼睑下垂导致的不可逆的弱视及自卑心理，从而避免在生理和心理上对患儿及家长造成极大困扰[11]。

手术入路的选择因时期和医师个人习惯不同而不同。早期一般采用前正中切口，虽切口大，暴露好，但创伤大，对免疫功能影响大，术后止痛药有时会触发或加重肌无力的发生，激素的使用会带来切口愈合不良及感染的风险。近几年大都采用胸腔镜下胸腺扩大切除术，其疗效和安全性均优于传统的正中切口入路。右侧没有主动脉弓的遮挡，是比较常用的入路，但处理右侧胸腺脚时有一定难度，且左侧心膈角脂肪和左侧膈神经暴露较差，清扫有也有一定难度。剑突下入路对胸腺上极及双侧膈神经的暴露优于右胸入路，但对于两侧心膈角的脂肪清扫有一定困难。魏立等[12]认为，双侧胸腔镜下微创手术治疗胸腺疾病可弥补单侧胸腔镜手术不能彻底清理纵隔脂肪的不足，可以达到同传统正中开胸手术一样的临床效果，但手术创伤和术后恢复等方面优于传统正中开胸手术，为患者手术后的后续治疗和高质量的生活提供可能。本组中有1例0ssermanⅡB患者，术前每日口服强的松50 mg，溴吡斯的明240 mg，行双侧单孔胸腔镜入路，彻底清扫纵隔脂肪，目前随访13个月，每日口服强的松10 mg，溴吡斯的明120 mg，症状较术前明显减轻，疗效满意。

有学者认为，年龄是影响预后的一个重要因素，手术时的年龄愈小，术后效果愈佳[13]；但也有报道认为患者年龄和性别与手术疗效无关[14]。王伟等[15]则认为0sserman分型越早，疗效越好。

胸腺扩大切除术已经成为治疗MG的一种有效治疗方法，但有相当大比例的患者出现症状的复发，甚至症状回到术前的状态。推测复发可能有两个原因：(1)MG患者淋巴结等二级淋巴管中有合成AChRAb的B细胞及其相应的辅助性T细胞，这些细胞可以长时间存活; (2)MG患者的胸腺产生大量的有害物质，如AChRAb、补体等对肌肉、神经突触的持续性破坏，在短期内很难彻底消除。中山大学附属第一医院对行胸腺扩大切除术后缓解的271例MG患者进行随访，对复发的影响因素采用COX多因素分析显示：术后感冒(感染)、术后仅服吡啶斯的明、术后无症状1～3个月即停药或减药是术后复发的独立影响因素[16]。因此，应在术后1个月内加免疫抑制药(首选肾上腺皮质激素)且不能停药或减药过快。MG的治疗是综合性治疗，胸腺扩大切除是治疗的第一步，手术去除了病源后还需要及时内科正规治疗以消除和抑制周围淋巴器官合成致病抗体，达到巩固疗效的目的[17]。本组1例术后症状迅速缓解，由于经验不足而未予激素继续维持，术后3个月症状复发，按术前剂量给予强的松及溴吡斯的明，症状迅速控制，目前每日强的松5 mg，溴吡斯的明120 mg维持。

总之，由于MG发病率相对较低，病因及发病机制复杂，病情轻重急慢差异大，手术标准不统一，术后缓解病程长，给临床研究带来巨大困难，一些临床研究结论相互矛盾，给临床治疗带来困惑，我们期待下一步有多中心大样本的优质数据能为MG的治疗提供更多依据。