肝癌术后输血后溶血所致高胆红素血症2例报告

刘鹏飞,徐 雯,刘 凯,叶 春

1.同济大学附属同济医院普外科,上海 200065; 2.上海市虹口区欧阳路街道社区卫生服务中心放射科,上海 200081

输血后溶血反应是指输血后发生红细胞破坏,根据溶血发生的缓急可分为急性(速发型)与慢性(迟发型)两种,以ABO血型不合输注最多见[1]。急性溶血反应容易鉴别。但对高达90%[2]伴发肝硬化的原发性肝癌手术患者来说,术后常见的总胆红素升高等肝功能异常往往易与慢性溶血反应所致的总胆红素升高混淆;加上随着医务人员输血安全意识的提高,输血后溶血反应发生率低,易使肝胆外科医师容忽视输血后慢性溶血反应,从而延误对其处理,严重的可能导致灾难性后果。本文2例肝癌合并肝硬化术后输血后出现慢性溶血性高胆红素血症的罕见病例,并提出与肝癌术后肝功能受损所致高胆红素血症的临床鉴别。

1 临床资料

例1,女,52岁,因原发性肝癌并肝硬化(肿瘤直径约8 cm,巨块型,位于肝右后叶6～7段间)收入住院。术前评估肝功能为Child B级,经充分术前准备肝功能恢复到A级,临床备同型血(AB型,Rh阳性)1 000 mL,行右肝癌切除术;手术顺利,术中输血400 mL。术后常规保肝抗感染等。术后第3天,复查肝功能示血总胆红素升高至48 μmol/L,间接胆红素31 μmol/L,谷丙转氨酶155 U/L,与伴肝硬化肝癌患者术后肝功能受损情况相吻合,遂加强保肝治疗。术后第7天,复查肝功能血清总胆红素升高至98 μmol/L,间接胆红素62 μmol/L,谷丙转氨酶降至40 U/L左右,血白蛋白35 g/L,维持正常低限,各项血凝指标正常,提示肝功能并未明显恶化。因未观察到术后腹腔明显出血,引流管也于术后第5天拔出,查体除皮肤巩膜轻度黄染外,腹部无明显压痛反跳痛等体征,也能排除术后出血;伤口愈合良好,无明显咳嗽咳痰等,基本排除术后感染;虽患者有约持续6 d的低热(38 ℃左右,且随时间推移逐渐降低),但这与一般肝癌并肝硬化患者术后情况相似,属于比较正常状况,且精神状态良好。综合看,除总胆红素逐渐升高外(间接胆红素为主),患者其他方面均恢复良好。此时复查血红蛋白降低(由术前的13 g/L降至8 g/L),但期间无出血情况;且患者诉近日尿色变深,呈酱油样;即查尿常规发现,尿潜血+++,尿蛋白++++。考虑为输血后溶血可能,遂请输血科及血液科会诊,查Rh血型与临床相关不规则抗体e抗体阳性,确诊为输血后溶血。立即给予地塞米松、碳酸氢钠及大量补液治疗,2 d后尿液逐渐转黄,尿蛋白(-),尿潜血(-),临床治愈出院。

例2,男,67岁,因突发上腹剧痛行CT检查提示右肝巨大肿瘤伴破裂出血而急诊手术(B型,Rh阳性),行右肝癌切除;手术顺利,但术中出血量较大,术中术后输入同型血约3 000 mL。术后第3天复查肝功能及血红蛋白,血总胆红素77 μmol/L,间接胆红素58 μmol/L,谷丙转氨酶150 U/L,血红蛋白11 g/L,仍然采取常规保肝抗感染等处理。至术后第7天复查,血清总胆红素升高至180 μmol/L,间接胆红素126 μmol/L,谷丙转氨酶降至45 U/L,血凝指标正常,血红蛋白降至7 g/L,术后引流管仅引流出少量血性液体并已于术后6 d拔除,无明显腹痛,查全腹亦无压痛及反跳痛,排除术后出血情况。精神状态尚可。但近几日尿液呈酱油色,即查尿隐血++++,尿蛋白++++,结合术后持续38 ℃左右低热,疑有溶血可能;请相关科室会诊,确诊为输血后溶血;输血科行相关抗体筛查,未发现异常,诊断为非免疫性溶血性输血反应。经使用激素、碱化尿液、利尿等处理后康复出院。

2 讨论

原发性肝癌合并肝硬化高达90%,术后或多或少伴有肝功能不全甚至肝功能衰竭等情况,术后短期内总胆红素及间接胆红素升高是常见表现,如输血后溶血表现与其叠加,临床上具有较大迷惑性。若未及时、正确识别,可能带来如肾功能受损等一系列严重后果。从上述病例看,出现输血后溶血患者其术后初期肝功能等检查与手术所致肝功能受损极相似,但随时间推移此类患者除血清总胆红素持续升高外,其余肝功能不全指标并不同步恶化(当然肝功能衰竭的酶胆分离要注意,这类患者会同时出现其他反映肝功能的指标持续恶化,如血清白蛋白持续走低,难以通过外源性补充而达标,各项凝血指标明显延长,甚至出现大量腹水等等),患者也不会出现全身情况恶化、厌食厌油、乏力纳差等肝功能衰竭表现。如出现这种情况,结合患者输血病史(较大肝癌手术多需输血),应高度怀疑输血后溶血可能。尤其应引起重视的是,术后应密切关注血红蛋白变化,在输血后血红蛋白持续走低而又没有明显出血情况下,应高度警惕输血后溶血。

输血后慢性溶血多见于稀有血型不合。Rh抗原有40多种,与临床有关抗原有5种,即C,c,D,E和e[3]。例1即为不规则抗体e抗体阳性引起的免疫性溶血性输血反应。这类情况预防主要靠输血前抗体筛查,选择相合血液,避免接受抗原阳性血液制品[4];治疗主要是积极给予大剂量糖皮质激素、碱化尿液和利尿等处理。

除了稀有血型不合引起的溶血外,非免疫性的溶血性输血亦时有可见,引起溶血的情况包括血液运输与保存、低渗液体输注、冰冻或过热破坏红细胞等[5-7],输入后引发溶血。本文例2即属此类。

总之,对肝硬化合并肝癌术后出现高胆红素血症,如与输血后慢性溶血表现相似并叠加(总胆红素升高以间接胆红素为主),会给鉴别带来困难。但只要仔细观察,亦有蛛丝马迹可寻。譬如排除持续出血后的血红蛋白持续走低,伴持续低烧,又有酱油色尿、尿隐血及尿蛋白明显升高等,都应考虑输血后慢性溶血的可能。