主动脉瓣狭窄的治疗

江 磊

（青岛大学附属医院心血管外科，青岛 266071）

主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏瓣膜疾病。成人主动脉瓣口面积≥3.0 cm2。一般认为，瓣口面积减小50%以上时会改变其血流动力学，出现跨瓣压力差。当主动脉瓣口面积＜1.50 cm2且＞1.00 cm2为主动脉瓣轻度狭窄，0.75～1.00 cm2为中度狭窄，＜0.75 cm2或跨瓣压差≥70 mmHg为重度狭窄。据调查，65岁以上人群中明显主动脉瓣钙化约25%，70岁以上约35%。其中10%～20%在10～15年后可进展为有血流动力学意义的主动脉瓣狭窄[1]。近年来，主动脉瓣狭窄发病率呈上升趋势。主动脉瓣狭窄的原因主要有风湿热引发的瓣膜病变、先天性瓣膜发育不全、老年退行性病变或感染性心内膜炎导致的较大赘生物阻塞瓣口等[2]。由于左心室有较强的代偿性，在发病或很长一段时间都不表现明显症状。在长期的高强度作功条件下，左心室出现向心性肥厚，心肌耗氧量增加，最终导致心力衰竭。

主动脉瓣狭窄一经发现，应积极干预，避免造成不良后果。轻度狭窄时，可定期复查或内科药物治疗；重度狭窄或有明显症状时，一般需手术治疗。目前，常用的手术方式有主动脉瓣成形术（aortic valvuloplasty，AVP）、 外科主动脉瓣置换（surgical aortic valve replacement,SAVR）、经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术 （percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV）、经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）。

传统外科手术治疗

外科手术包括AVP和SAVR。主动脉瓣狭窄的AVP，主要适用于儿童和青少年因主动脉瓣先天性发育不全导致的狭窄。其主要行交界切开解除狭窄。由于其创伤比PBAV大，所以单纯切开成形的病人逐渐减少。当青少年病人主动脉瓣条件差而不能行成形术时，Ross手术及Ross-Konno手术是良好的选择。但由于其方法复杂，变单纯主动脉瓣手术为双瓣膜置换手术，加之体外循环技术的限制，手术死亡率较高，只有少数中心常规开展。

适合AVP的病人有限，大部分主动脉瓣狭窄病人还是适合行SAVR。主动脉瓣人工瓣膜分为生物瓣和机械瓣两大类。机械瓣用金属材料制作。优点是使用时间较长。缺点是换瓣后较易形成血栓，所以病人需终生服用抗凝药物。生物瓣用生物材料做成。优点是能维持中心血流。同等面积的开口，生物瓣的压差更小。缺点是一旦植入体内，可能参与人体代谢，加速瓣叶的损伤，会有瓣膜损耗、二次换瓣的可能。随着材料技术的进步，出现一些新型人工瓣膜，如无缝合瓣膜等。目的是增强瓣膜的耐用性，并使操作更便捷。在SAVR过程中，根据病人流出道、瓣环、主动脉窦及升主动脉情况来制定手术方案。

左室流出道梗阻常出现在肥厚型心肌病的病人中。梗阻性肥厚型心肌病病人作超声心动图检查时,可见室间隔流出道部分向左心室内突出,二尖瓣前叶收缩期前向运动，为SAM征，其在重度主动脉瓣狭窄的病人中并不少见[3]。SAM征也是重度主动脉瓣狭窄行SAVR后，产生左室流出道梗阻的原因之一。其类似于肥厚性心肌病改变，可导致左心室内形成压力梯度。早期左室流出道梗阻并不凸显，直到病变瓣膜被人工瓣膜所替换，瓣膜狭窄解除，压力阶差和射血速率开始凸显，加剧左室流出道的梗阻。因此，SAVR同期应行部分室间隔肥厚肌束的切除，以利于防止出现术后SAM征，以及左室流出道的梗阻。常用的经典Morrow手术和改良Morrow手术能有效解除流出道梗阻[4]。杨金保等[5]报道，改良Morrow手术有效解除左室流出道梗阻，明显缓解症状。主动脉瓣下隔膜被认为是左室流出道梗阻发生的另一重要原因。如伴有主动脉瓣下隔膜，SAVR时应行主动脉瓣下隔膜切除术。

常会遇到病人合并小主动脉瓣环。早在1978年，就有学者提出瓣膜-病人不匹配现象（prosthesispatient mismatch，PPM）[6]。 严重不匹配时，即使行瓣膜置换也不能减轻左心室后负荷，反而造成左心室前向阻力明显增加，左心室泵血受阻，显著降低病人的活动耐量和远期生存率，是造成围术期死亡的重要原因。近20%的SAVR存在PPM。若出现PPM现象，首先考虑使用特殊设计的人工机械瓣膜，如环上瓣和St.Jude Regent瓣。后者具有更大的有效瓣口面积，避免瓣环扩大的手术操作。如仍无法找到合适的人工瓣膜，则考虑行主动脉根部扩大手术。目前常用的有Nicks法、Manougnian法以及Konno法。其中最常用的是Manougnian法，在加宽主动脉瓣环的同时可加宽窦部。Nicks法虽操作简单，但加宽瓣环有限。仅能增加瓣环1～3 mm，用于只需轻度加宽瓣环的病人。Konno法需切开流出道，因其并发症发生较多，故应用较少。

当行SAVR时，如合并升主动脉直径扩大及主动脉窦病变，扩张的主动脉壁太薄，术后有发生主动脉夹层的可能，因此需同时行主动脉处理。常用的外科术式有 3种：①仅升主动脉扩张，可选择SAVR+升主动脉置换术；②升主动脉瘤样扩张同期合并主动脉窦部扩张，直径＞50 mm，可选择Bentall手术；③主动脉窦部无扩张，升主动脉为狭窄后扩张表现，主动脉壁未见病理性改变，可选择SAVR+升主动脉成形术。此外，如主动脉瓣条件较好，可行保留主动脉瓣的主动脉根部替换术，即David术和改良David术。David手术近期和远期效果都较好。据调查，DavidⅠ型5年生存率为 94%±4%；DavidⅡ型5年生存率为83%±7%[7]。

此外，无缝合SAVR与微创SAVR近期也发展迅猛。无缝合线主动脉瓣是一种新型设计生物瓣膜。其设计为手术医师提供极大便利，通过内部金属支架较强的支撑力就能牢牢固定在瓣环。无缝合线瓣膜相对于传统瓣膜的主要优势在于减少阻断钳和体外循环持续时间。这两个环节都是手术死亡和并发症发生的危险因素。此瓣膜更有利于微创手术的开展。微创SAVR是通过一个小的胸壁切口进行，而不是传统的全胸骨切开。微创SAVR已成为一种可与传统胸骨切开术相比较的替代方法，目的是在不影响手术质量的情况下减少手术创伤。其已被证明可减少术后住院时间和输血以及减轻术后疼痛等。然而，广泛采用微创SAVR的主要障碍是操作时间、技术难度增加和学习曲线较长，以及增加阻断钳和体外循环时间所增加的并发症发生率超过其优点。

虽然外科手术效果确切，但创伤较大、风险高。很多病人因高龄、心脏功能差、存在各种严重合并症，而放弃外科治疗。

介入手术治疗

1984年，Lababidi等[8]首次报道应用PBAV治疗先天性主动脉瓣狭窄。高危或存在手术禁忌证的重度、症状性AS病人，暂时不宜行SAVR。实施过渡性PBAV具有良好的安全性和有效性。TAVI经过10余年的发展，目前技术已逐渐成熟，并在世界范围开展，为高危病人带来福音。随着TAVI技术的广泛应用、手术技术和经验的显著提高，PBAV逐渐被TAVI取代。然而，PBAV仍是TAVI术后的重要组成部分。

TAVI起源于治疗手术风险高的高危病人，目前其安全性及有效性正得到有效证实。Partner 1研究是国外对存在外科手术禁忌或风险高危的病人，比较行TAVI与SAVR治疗后疗效的多中心大型临床研究[9]。其对病人进行5年随访。结果显示两组均无人工瓣膜功能的退行性改变发生。TAVI组和SAVR组中、重度瓣膜反流发生率分别为14%和1%（P＜0.000 1），中、重度的瓣膜反流与 TAVI后病人的5年死亡风险相关。其还比较TAVI组和保守治疗组，术后5年死亡率（全因死亡率）分别为71.8%和93.6%。TAVI组术后心功能明显改善。86%的病人心功能可恢复至美国纽约心脏病学会心功能分级Ⅰ～Ⅱ级，且无瓣膜退行性改变。结果显示TAVI比保守治疗有更大的获益。对于无法行外科换瓣术的病人，选择TAVI可改善生存时间和机体功能状态。手术高危病人选择TAVI的临床效果不劣于SAVR，但术后部分并发症如中、重度瓣膜反流发生率有所升高，将对病人的预后产生影响。

随后的一项前瞻性多中心临床研究首次发现，对于SAVR高危风险病人，TAVI临床预后优于SAVR[10]。该调查对术后病人随访2年，全因死亡率TAVI组显著降低（22.2%比 28.6%,P＜0.05）。且手术后2年卒中风险TAVI组亦得到明显改善，两组发生率分别为24.2%和32.5%（P=0.01）。另一项研究针对重度主动脉瓣狭窄SAVR高危病人，行TAVI后生活质量的调查研究。发现术后3年期间，TAVI病人健康状况可获得显著持久改善。综上认为，对SAVR高危风险的主动脉瓣狭窄病人，TAVI治疗对改善生存率及生活质量均有积极作用。随着上述多项临床研究结果的发布，确认TAVI手术在治疗重度主动脉瓣狭窄伴有手术禁忌或SAVR高危风险病人中的地位。

目前不少研究结果已证实，TAVI在中、低危手术风险病人应用的可行性，甚至在部分西方国家已用于临床。大规模的临床研究Partner 2研究纳入2 032例SAVR中危风险的重度主动脉瓣狭窄病人。随机分成TAVI组（1 011例）和 SAVR组（1 022例）。术后随访2年，全因死亡率分别为19.3%和 21.1%（P=0.25）。其中经股动脉路径的TAVI在死亡率和致残性卒中发生率方面均比SAVR低（P=0.05）。经胸廓途径的两组差异无统计学意义。该研究得出，在SAVR中危风险的主动脉瓣狭窄病人，施行TAVI的主要终点事件及致残性卒中方面不劣于SAVR。另一项多中心的临床研究显示，随访2年的TAVI组和SAVR组主要终点事件发生率分别为12.6%和14.0%,差异无统计学意义（P＞0.05）[11]。两者的手术相关并发症发生各有优缺点，TAVI组术后瓣膜反流和永久起搏器植入发生率更高，SAVR组急性肾功能损伤、心房颤动、输血等并发症发生率较高。因此，对SAVR中危风险的重度主动脉瓣狭窄病人，TAVI是一个不差的选择。

尽管TAVI技术越来越成熟，但其仍有一些缺点，如血管并发症、术后卒中、术后瓣周漏、术后心电传导异常和人工瓣膜的耐久性等。这些都是有待突破的问题。

结 论

有较大部分的主动脉瓣狭窄病人，由于长期左心室后负荷增加，导致严重的左心室肥厚、左室心肌重塑。这种代偿性反应使心室有足够高的收缩压，从而维持心脏做功，满足机体的正常血供。但心肌肥厚使心脏病病人有着较高的死亡率，已得到越来越多流行病学研究的证实。SAVR能去除病变瓣膜，降低主动脉瓣跨瓣压差，减轻左心室的后负荷，提高病人的生存率和远期生活质量。然而有相当一部分病人因病情危重、手术风险大而放弃手术治疗。TAVI在近几年的发展尤为迅速，广泛用于主动脉瓣膜疾病中。其显著优点为创伤小、手术过程安全且快捷、预后稳定且良好,使无法接受外科手术治疗、只能承受病痛折磨的病人，生命得以延续、生活质量大大提高。这对于缓解目前我国老龄化问题所带来的一系列疾病防治有重大意义。SAVR病人与TAVI病人近、远期死亡率比较无差异，一定程度上说明了TAVI病人的近、远期死亡率不高于SAVR病人，可以取得与SAVR相类似的临床生存率。SAVR与TAVI的近、远期卒中发生率也类似。随着影像技术的进展、介入器械的改进、新型软件技术的开发运用，以及手术经验的积累,TAVI手术在中、低危主动脉瓣狭窄病人应用中取得良好效果。预计在不远的将来，会有更多的主动脉瓣疾病病人考虑创伤小、恢复时间快而选择TAVI手术。但TAVI在中、低危病人应用的远期效果，还需多中心的联合研究来确认其可行性。