从腹主动脉瘤术后并发症谈腔内修复

冯 睿， 冯家烜， 景在平

（海军军医大学附属长海医院血管外科，上海 200433）

随着人口的老龄化，体检中超声初步检查腹主动脉的开展，以及民众和各级医师对腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）这一疾病认识的进步，临床上发现需治疗的AAA检出率大大提高。自1991年，Parodi等[1]成功运用主动脉腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）治疗 AAA起，腔内微创技术治疗主动脉疾病真正拉开序幕。经过30年的理念、器具、技术的不断进步，支架移植物柔顺性、贴附性的大幅改进，定位锚定辅助装置及技术的不断提高，输送系统口径的不断减小，以及开窗、烟囱和分支型支架等新技术的不断完善，使得EVAR迅猛发展，成为绝大多数AAA的首选治疗方法。这是医学史上，医学进步彻底改变单个疾病诊疗模式的经典案例。但多个前瞻性多中心临床试验的结果表明：EVAR并不具备远期优势，且有更高的再干预率。这更高的再干预率来自于腔内技术所带来的术后并发症。如何将EVAR做得更好，不仅给病人带来近期受益，更经得起远期考验？本文就AAA的术后并发症及其预防和处理方法加以探讨。

EVAR适应证的认识

很多术后并发症的发生首先来自于对其适应证的不当判断。目前普遍接受的AAA指征包括：①瘤体直径大，通常男性＞5 cm，女性＞4.5 cm；②瘤体增长快，每年增大＞5 mm；③因动脉瘤引起的相关症状，如疼痛、器官压迫等[2-3]。笔者认为在评估AAA病变的基础上，还需结合病人年龄、一般情况、生存预期、远期疗效、合并其他疾病需手术治疗的围术期安全需求等因素考虑。尤其是，对于偏心性AAA、瘤颈条件欠佳等特殊解剖学特征的病人，可适当放宽指征。

经典的EVAR的解剖学条件包括：①近端瘤颈长度≥15 mm；②近端瘤颈角度≤60°；③近端瘤颈直径＜30 mm；④近端瘤颈无严重钙化和大面积附壁血栓[4]。但这些限制不断被突破。比如近端锚定区短的近肾型AAA，通过移植物的合理选择和近端的毫米级定位，都可取得良好疗效。

但是，EVAR对于超越传统解剖学条件的AAA的治疗结果是否更优于开放手术，仍需临床研究数据来证明[4-5]。在实际治疗过程中，笔者认为，应充分考虑病人个体因素、开放及腔内手术各自的难度、风险、费用及远期并发症。总的来说，在制定治疗策略时应避免以下误区。①治疗过于激进：对于小动脉瘤 （扩张早期）、透壁性溃疡及局限性夹层等病人，手术可能会导致腰动脉隔绝缺血、髂支狭窄闭塞、移植物感染、导入动脉损伤等并发症。病人不仅受益少，还承担相关并发症风险。②治疗过于保守：对于瘤颈在早期即出现过短、扭曲等不良解剖趋势，如随访不密切，随着病情进展，极有可能失去最佳的腔内治愈时机。后期腔内治疗的难度、风险和费用大大增加。③近端锚定区利用不足：对于扭曲的瘤颈和短瘤颈病例，笔者主张毫米级定位，充分利用锚定区。目前部分支架移植物的柔顺性、贴附性不足，易造成鸟嘴现象而导致内漏，给二期修复带来较大难度。④轻易封堵髂内动脉：大量手术实践及长期随访结果证明，保留髂内动脉意义重大，能有效避免脊髓供血障碍（截瘫、马尾综合征等）、臀肌缺血性跛行、缺血性肠病及性功能障碍等并发症，改善病人的生活治疗。笔者目前采用并推广台上自制分支支架技术，为保留髂内动脉提供随时可用的重建方案。另外，髂动脉分支支架系统（iliacbifurcatedside branch device,IBD）等一系列产品即将上市，为将来保留髂内动脉提供更多选择。⑤局部血流动力学特点认识不足：笔者发现特殊的EVAR病例，术中隔绝效果满意，术后随访期发现动脉瘤较术前继续扩大，甚至增速快于术前。这可能与EVAR造成瘤体血流动力学改变有关。肾下腹主动脉的分支动脉原本作为流出道之一，但在EVAR术后成为流入道。在特殊的解剖条件和血流动力学效应下，形成流出道不足的 “灌大于出”盲腔，最终加速增长。所以，EVAR术前、术后复杂精细的血流动力学研究仍需进一步深入开展。

术后并发症及预防处理措施

一、多脏器功能损伤

腔内隔绝术后的炎症反应综合征已有较多研究。目前认为其一定会发生，只是轻重程度不等。面对一般情况差、伴有多种基础疾病的老年病人，手术时间长、造影剂用量多、术中出血、围术期血压波动等都大大增加围术期并发症发生率。病人术后出现心肌梗死、脑梗死，以及心、肺、肾、凝血、胃肠道等功能衰竭。对于此类病人，要充分做好术前测量，使手术方案最简化、最优化，完善移植物的术前准备和台上准备。一旦开始全身麻醉和切皮穿刺，熟练的无废动作手术操作，尽可能减少手术时间及造影剂用量，将有效减少术后并发症的发生。前期基础及临床研究表明，术后小剂量激素的持续应用对于并发症发生的预防有一定作用。

二、内漏

Ⅰ型内漏发生率约为5%[6]。其发生的主要原因是瘤颈过短、瘤颈角度过大或移植物选择的放大率不合适等。Ⅰ型内漏的预防主要有以下几个方法：①瘤颈过短者应考虑采用烟囱、开窗技术或分支型支架来延长近端锚定区；②瘤颈角度过大者采用柔顺性较强的覆膜支架，增加烟囱技术延长的近端锚定区或近端增加CUFF支架，往往能改善支架与扭曲瘤颈的贴附度；③考虑放大率时，应注意既不能过大也不能过小，一般在20%左右即可；④对于高危Ⅰ型内漏的病例，可从近端或远端预置导管于瘤腔，根据造影将弹簧圈、onyx胶或生物蛋白胶等在Ⅰ型内漏通道中释放，往往可有效消除Ⅰ型内漏，这一方法的远期耐久性尚待长期随访结果。

Ⅱ型内漏发生率为5%～40%[6-8]。反流血主要来自肠系膜下动脉、腰动脉或髂内动脉，大多数可自愈或长期维持稳定。术后随访如发现瘤腔明显增大（＞1 cm），则需对其进行干预。干预方式有两种：①一是腔内干预。方法包括，从肠系膜上动脉经Riolan弓对肠系膜下动脉开口及瘤腔采用ONYX液态栓塞系统进行栓塞，从髂内动脉分支对反流通道进行栓塞，也有采用直接经腰穿刺瘤腔或从下腔静脉途径穿刺瘤腔进行栓塞。但这些方法存在难以超选进入目标动脉、经腰或下腔静脉途径出血的风险等，且如存在多根反流动脉，栓塞一支反流动脉之后，有可能不能逆转瘤腔增大的趋势。笔者甚至在临床观察到改变Ⅱ型内漏的灌注-引流模式后，瘤腔加速增长。②另一个干预方式是，采用外科手术进行再次干预。笔者近期采用“结扎减瘤法”治疗随访期Ⅱ型内漏导致的严重瘤腔增大：开腹暴露瘤腔→打开瘤壁→结扎瘤腔内可见的活动性肠系膜下动脉、腰动脉→清除瘤腔内血栓→缝缩瘤壁。这样的手术方式，一方面可确切结扎一部分Ⅱ型内漏的反流动脉（如反流动脉多，由于支架移植物在瘤体中的阻挡，难以完全结扎所有反流动脉），另一方面清除部分瘤体内血栓。这些血栓在长期反流血的作用下启动炎症反应，可能对瘤体增大有作用。另外，清除血栓后可更好缝缩瘤腔，彻底改变整个瘤腔内的血流动力学状态。这样的手术方式创伤较小，且病人多为高龄，尤其需注意尽可能简化手术，缩短时间，减轻对全身脏器功能和内环境的干扰。

内漏是腔内治疗较为常见的并发症。经典的观点认为，Ⅰ、Ⅲ型内漏明确有造成AAA破裂的风险，需尽快干预。Ⅱ型内漏一半以上可自行消除，不需再干预。部分Ⅱ型内漏长期稳定，可密切随访。随着EVAR远期随访的开展，笔者新的观点认为，对于Ⅱ型内漏的认知尚需更多深入研究。

三、髂支闭塞

髂支闭塞的发生率为4%～8%[6,9]。主要原因包括：①近端瘤颈很长而支架移植物紧贴肾动脉下方释放，使分叉型支架移植物的分叉位于瘤颈内，造成一侧髂支未完全打开而发生急性或慢性闭塞。②主动脉分叉部狭窄（≤16 mm），使分叉型支架移植物的两髂支在此处相互挤压造成狭窄闭塞。③髂动脉狭窄或扭曲造成髂支未充分扩张或成角，或髂支远端开口处动脉扭结或斑块阻塞。④下肢动脉硬化闭塞症引起外周血管的低流量，也可导致支架的血栓闭塞[10]。为预防髂支闭塞的发生，需对拟释放移植物周围的动脉条件（口径、扭曲、另外髂支）等情况进行充分预估，调整手术方式，避免在狭小扭曲空间内多个髂支的相互挤压，必要时增加裸支架内衬。但需注意的是，即使应用裸支架，仍有可能发生髂支闭塞。所以更重要的是，术前即设计好整体隔绝方案（选择分叉型支架、一体化支架还是直筒型移植物加双髂平行支架等）。另外，“烟囱”、“三明治”等技术，由于平行支架相互挤压可发生支架闭塞，尤其是保留髂内动脉的“三明治”技术。在随访期发现，髂内或髂外动脉平行支架的闭塞风险较高。笔者科室目前保髂内动脉更倾向于采用自制分支的方法，远期通畅率更高。

四、支架移位

笔者归纳造成支架移位的因素，为近端因素及远端因素，以近端因素为主。近端移位的危险因素包括近端锚定不足、瘤颈成角过大、动脉瘤体过大以及支架大小不匹配[11-14]。近端裸支架或倒刺等锚定结构可减少支架移位的发生。所以，对近端高危移位的病例选择移植物时，尽可能选择近端带倒钩结构的支架移植物。远端因素包括髂动脉的进一步扩张及远端的锚定距离。采用钟底技术重建髂总动脉，远期由于髂动脉的扩张，可能导致Ⅰb型内漏。而且随着钟底技术的广泛应用，在远期发生这一问题的病人将逐渐增多。针对远端锚定的距离，建议支架伸入髂总动脉30 mm以上直至髂动脉分叉处。有的髂总动脉短而腹主动脉瘤体较大，可采用口径放大较大的支架准确地毫米级定位于髂内外分叉处，也可考虑自制分型髂支或IBD装置保留髂内动脉，将锚定区延长至髂外动脉。

五、移植物感染

EVAR术后移植物感染临床罕见，但预后极差。其保守治疗死亡率为33%～70%[15]。移植物感染常出现在术后1～3年，主要原因为术中无菌操作不严格、术后出现阑尾炎、肾盂肾炎等周围组织器官感染，以及主动脉肠道瘘导致，或原发病即为感染性动脉瘤等。由于细菌定植在瘤壁与移植物之间的密闭腔隙，故全身抗感染治疗往往达不到治愈效果，仅能将感染局限，为手术提供条件。开放手术可采用利福平洗脱人工血管、覆银人工血管、自体股静脉、冷冻同种异体动脉等原位重建，或感染灶清除+大网膜覆盖后行腋-双股动脉解剖外旁路重建。但对于一般情况较差，难以耐受大创面开放手术的病人，笔者采用局部瘤腔切开引流术，术后用生理盐水、碘伏配合敏感抗生素冲洗瘤腔，配合全身抗感染治疗，可长期控制感染。对部分糖尿病合并感染性动脉瘤的病人，甚至达到感染治愈的效果。

六、脊髓缺血

脊髓缺血是EVAR术后罕见的并发症，但一旦发生，会产生灾难性后果。脊髓缺血的危险因素可分为病人自身因素和手术相关危险因素。自身因素包括高龄（＞70 岁）、肾功能不全（肌酐＞132 μmol/L）、慢性阻塞性肺疾病、高血压或低血压[16-17]。手术相关危险因素有过多覆盖供应脊髓的血管（覆盖左锁骨下动脉、肋间动脉、腰动脉等）、手术时间过长、术中低血压（＜70 mmHg）、术中出血过多（≥1 200 mL）、既往有动脉扩张病史及急诊手术史[18-19]。另外，对于瘤腔内大量血栓、瓷化主动脉、主动脉溃疡或壁间血肿等情况，会增加术后截瘫发生风险。目前主张对高危术后截瘫的病人采用预置脑脊液引流方法。研究表明，这比已发生截瘫后再补救性脑脊液引流有效。术中血压的维持，激素的预防应用对于截瘫预防可能有一定作用。对于已发生脊髓缺血的病人，早期通过脑脊液引流、激素冲击疗法、神经营养等措施能在一定程度上恢复脊髓功能。腔内隔绝术的截瘫问题是其固有的风险。目前对其风险模型的构建和评估仍需深入研究。

展 望

基于EVAR的随机对照研究结果显示，开放手术和EVAR之间的远期生存率差异无统计学意义，但EVAR具有更好的早期生存率，虽然这种优势可能会在术后1~3年内消失。相比于传统开放手术，EVAR的再干预率更高，很大一部分与支架移植物相关。相比早期支架移植物，现有支架移植物在构型、锚定方式、主体材料、覆膜材料等方面都有很大程度的改善。移植物相关并发症及二次干预率近年有所下降。待长期随访数据获得后可进行新的临床研究来更新认知。对于破裂的腹主动脉瘤，越来越多的证据证明，EVAR相比于开放手术能使病人获益。

综上所述，以EVAR为代表的微创技术是治疗AAA的发展趋势。随着多种柔顺性、贴附性不断改进的支架相继应用于临床，对于严重瘤颈成角或短瘤颈的病人，能取得良好的早期疗效。Nellix AAA支架系统通过生物胶充填腔内囊袋而封闭瘤腔，旨在降低支架内漏和远期再次干预的发生率。虽然该系统由于支架移位、术后瘤体扩张等最终导致退市，但笔者认为这种瘤腔填充的理念值得学习和重新认识。