法国胸外科住院医师的培训及启示

阮 征

上海市第一人民医院胸外科,上海 200080

目前,我国正在积极开展住院医师的规范化培养。胸部外科,由于疾病复杂,手术风险大,外科技术要求高,学科发展快,对住院医师(专科医师)的培训提出了更高、更严的要求。

法国有采用6年制的医学教育和3～5年制的专科医师(住院医师)培养,为国家提供高水平、高素养、具有丰富人文精神的医师队伍[1-2]。通过与法国胸外科专科医师培训体系进行比较,从中借鉴和学习,有益于我国胸外科住院医师培养质量的提高。

1 法国医学教育体系简介

根据相关网站(http://www.insee.fr)的报道,全法国有大学医学院38家,2015法国有全科医师10万2千人,专科医师11万9千人。

每年,法国教育部根据对未来临床医师的需求决定每年培养医师的数量以及各地区培养医师数量的分布。目前,每年培训8 000名左右医师,包括全科和专科医师。

在法国,只要通过高中阶段会考,就可以申请上医学院,学制6年。关键是第1、2学年期末,参加大学组织的选拔考试(PACES)。各大学按照教育部的考纲要求,自行出题,每个地区医学院仅有9%～10%的通过率,对于医师短缺的地区,也可能有13%～14%的通过率。如图卢兹的Rangueil医学院,2014年有1 200多名学生参考,最终有120名通过(包括药理、牙科、医学等)。考试通过者,进入下一阶段学习,以后每年都有考试,不合格的人重修或淘汰;选拔考试没通过者可以继续再学1年后再考或直接转其他系(法律、科学、护士)。在前3年,主要进行人文和通识教育,以及基础医学教育,后3年,主要是临床医学教育及临床实践[1-2]。从第4年开始,进入见习阶段(externe,见习医师)。通常,医学生上午在医院的各个科室见习轮转,跟随上级医师进行查房,讨论,观摩手术,听小讲课等,下午继续回到学校上课。每个科室见习3个月,每月可能参加1次值班。在见习阶段的3年,需要见习轮转12个科室。医学生根据个人的兴趣和医院所提供的学习科室,进行选择。也就是说,不是所有的科室都要轮转,也不保证你感兴趣的科室都能够满足。到第6年结束时,要参加国家会考,这个是非常关键的考试。国家会考成绩决定了学生在全法国的排名,根据排名来选专业及接受住院医师培训的医院、城市。

通过了国家会考,就有开立医嘱权力,成为住院医师,可以选择3年期的全科医师(家庭医师),也可以选择4～5年的专科医师培训。完成住院医师(interne,住院医师)培训和毕业论文,获得博士头衔。

2 法国普胸外科介绍

根据相关网站(http://www.insee.fr)的报道,2015年法国有外科医师3611名。法国心胸外科协会数据表明,法国有320名左右的胸外科医师,有国家级教授大概28名左右。

在法国,胸外科不是热门专业。人口基数及胸科疾病发病率决定了需要的胸外科医师数量有限,工作不易寻找,又集中于公立医院,收入有限。

法国医师的头衔,主要有interne(住院医师),chef de clinique(相当于住院总医师),praticien hospitalier(注册医师,简称PH,相当于国内的副主任医师),professor(教授)。

根据2015年法国心胸外科协会统计,全法有115家医院可开展普胸外科手术,但80%的医院规模较小,手术量少,只有2或3个医师,有的甚至只有1个医师。只有少部分医院(多是医学院附属医院或医疗中心)才有7～8名医师的规模,每名医师带一组,手术助手通常是住院医师或国外进修医师,每组手术量达500～800台/年。例如,图卢兹的CHU-TOULOUSE的普胸外科,有在编5名医师,普通病床16张;巴黎Hpital-COCHIN有在编8名医师,普通病床40张。相对于他们的手术量,患者周转很快,大手术(心脏、大血管等) 住院不超过1周,胸外科医师是短缺的[3-4]。

胸外科不是医院标准配置的科室,巴黎许多大的综合性医院根本没有胸外科。法国每个行政省区,最多有1～2家医院开展胸外科科目,在法国,有1/3的行政省区的医院根本没有胸外科。

全法国,有28名大学普胸外科教授。教授的评定比国内更加困难,名额是固定的。只有在教授死亡或退休时,才由全法国评选出一名新的教授来补这空额,而且也只有在公立医院工作的医师才有可能当上教授。

笔者曾经在法国2家医院的普胸外科学习过,总体印象,手术室设施条件先进,病房很温馨,医患关系和谐,手术量也不低。我所学习的2所医院,胸外科均有专用的手术室和监护室,配有麻醉师和内科医师。由于体制的不同,诊疗科目的设置与国内不一样。如巴黎Hpital-COCHIN的胸外科手术量是法国最多的,主要是做肺纵隔手术等,不做肺移植、胸外伤和食管手术(在欧洲通常是消化外科施行);而图卢兹CHU-TOULOUSE-LARRY,由于是区域医疗中心,除肺纵隔手术外,还开展肺移植、机器人、甲状腺、胸部创伤手术。有些医疗中心还兼做心脏、大血管等手术。

胸外科门诊和手术均需要预约。门诊患者多是由社区医师转诊过来。确定手术至少等候2周才能安排,术前1 d入院,而且围手术期心理咨询、脏器快速康复等做得很好,故术后并发症较为少見。

每个教授或praticien hospitalier,独立带组开展医疗工作。每位医师配备一名医疗秘书,负责临床医师的医疗文案工作。这样,临床医师就节约了大量的文字工作时间,专心于手术、教学和临床科研。

3 胸外科住院医师(专科医师)的培训

在法国,当选定专业后,专科医师接受5年的住院医师培训。

参加胸外科培训的住院医师非常少,在大巴黎地区,每年不超过5名。推测下来,全法,每年最多15名医师接受胸外专科培训。

在法国,住院医师进行专科培训的3～5年间内,有一个最大的特点和亮点是,接受培训的住院医师没有固定的医院,每6个月就要轮换到其他医院,换句话说,经过3～5年的学习,他们几乎可以看到法国大部分相关专业教授的工作。

法国胸外科住院医师的培训分成2个阶段;第一阶段,是为期2年的diplme détudespécialisée(DES);第二阶段,是为期3年的diplmes détudes spécialisées complémentaires(DESC)。

对于立志成为胸外科专科医师的住院医师,无论在DES或DESC阶段,他们对于临床科室的选择没有明确的要求,有一定的自主性,主要区别在于受训的医院和城市,而这些主要是根据他在国家会考中的排名来决定。当然,胸外科住院医师的培训多数在巴黎、马赛、波尔多、图卢兹、里昂等大城市间轮转。

一旦选择胸外科专业,在为期2年的DES阶段,根据规定必须参加1个为期6个月的普通外科轮转,1个为期6个月的骨科轮转,还有2个各为期6个月的专科轮转供自由选择。在为期3年的DESC阶段,规定必须参加3个各为期6个月的普胸外科轮转,1个为期6个月的心脏外科轮转,1个为期6个月的血管外科轮转,只有 1个为期6个月的专科轮转供自由选择。所谓的自由选择,也多是选择胸外科或相关专业的科室。

对于胸外科住院医师,其主要职责是负责日常的查房、会诊、值班、手术。并不要求进行门急诊工作,主要在住院部工作。一般是独立负责,如果需要的话都可以通过电话联系到上级医师,或者在附近找到。由于病史的书写基本靠秘书完成,因此,他们的文案工作量很少。

胸外科住院医师培训就是日复一日的操作和实践,住院医师是第一个到,最后一个离开,以保证医务人员在科室持续性在岗。通常,7点半进入病房工作,下班时间不固定。每周工作60～70 h,是很平常的,每周需值班1～2次,甚至于24 h值班。我所认识的住院医师均抱怨工作时间太长。在法国成为公认的事实是,住院医师即医院“清洁抹布”,必须处理所有烦琐事务却还不能抱怨。同时,也承担部分带教工作,为低年资住院医师及医学生进行上课或示教。

手术由上级医师,通常是教授或PH来亲自指导和监督。胸外科住院医师参与手术,对于手术数量和手术类型,没有特殊的要求。住院医师在完成手术后,会得到一个标签,作为记录。完成住院医师培训,进入chef de clinique阶段,才有对手术量和类型的要求。

在接受临床培训的同时,住院医师需要挤出时间来完成毕业论文,尽管没有很高的要求。毕业论文的题目和内容,通常由指导教授和受训住院医师共同决定,而指导教授往往是其毕业后可能工作的科室教授。

住院医师完成专科培训后,授予国家专科医学博士,获取执业资格DES。

完成专科培训后,可再接受住院总(chef de clinique)培养阶段1～2年。chefs de clinique,有很大的自主权,可与任意一位教授合作进行手术,作为第一助手或主刀,完成手术。因此,可以更加直接接受不同教授的风格和思维,以及直接的手术技能培养。完成chefs de clinique后,大多数人都能达到国内主治医师的水平。可以再留院工作1～3年,时间长短取决于科主任的需要和科室工作量。若表现优异,通过国家考试,获得PH那么就是医院的终身雇员了,绝大多数医师也只能够做到此位置。若不能够拿到PH职位,意味着必须离开医院。此时,胸外科的劣势就显现,因为岗位需求量小,私人医院和诊所很少有对胸外科的需求。

当然,若想有更高的发展,可以攻读PhD学位,但很是清苦。我所认识的几位教授,都是具有PhD学位的。当一个人拥有MD和PhD时,说明你既有医学能力又有科研的实力,具有较强的竞争力,而这些是你今后申请教授有力的条件。

总体上,顺利完成胸外科专科培训,需要进行11年教育和实践,而且伴随激烈的竞争。这也可以理解,专科医师为什么有较高的收入和社会地位。当然,西方医疗体制对医师的保护和牵制,同样是也是重要的原因。

4 法国胸外科住院医师的培训特点及启示

4.1 为国家培训专科人才

法国的住院医师培训体系,将受训住院医师看成是未来的继承者和合作者,而不是竞争者。教育部和卫生部控制医师培养的数目,限制了从业人员数量,合理进行地域分配。经过高水平的培训,各地技术水平同质化明显,各个地区的医院技术不会有明显的差别,不会造成患者舍近求远来就诊,不会造成恶性竞争。

上级医师有一种为国家培养人才的观念,好为人师,精心施教,这可能也是法兰西民族的特点。

住院医师每隔 6个月需要轮换医院,给受训的住院医师带来诸多不便,但在反复的轮转中,受训住院医师能够接触到不同地区、不同教授的观点和风格,从而能够学习到不同的临床技能,为将来从事的专业打下良好的基础,同时,也为未来的合作打下基础。

由此设想,在我们国家,北京、上海、广州、成都、杭州、南京等地,在同一城内,聚集了许多有高水平胸外科的医院,完全有能力和条件,进行胸外科住院医师的联合培训,可设计成在不同医院之间胸外科大轮转,彻底打破条块分割的固定的医院培训模式,树立起为国家培养人才的观念,为胸科学科发展培养人才的观念,而不拘泥于某一单位,让受训住院医师看得多,学得多,做得多,才能够有利于胸外学科的建设和发展。

4.2 更多的临床实践培训

法国的胸外科住院医师,在日常查房中,除非有重症患者需要咨询上级医师,否则均是独立开展查房,这样做往往逼迫他们独立完成医疗任务。好在资讯发达,有些如使用药物等问题,可以通过计算机所带的软件解决。一般来说,病史或文案,是由医疗秘书完成的,住院医师节省了大量文字工作时间。

由于公立医院限制雇佣更多医师,多数胸外科手术往往仅安排2个人,教授或PH会直接带住院医师手术,让他们担任一助,哪怕是刚刚进入培训的住院医师也是如此。因此,教授往往会从最基本的外科基础和技术进行施教。同时,能够进行胸外科住院医师培训的医院或科室,手术量通常较大,病种多,住院医师往往有更多的手术机会,临床技能提高快。

相比于我国,住院医师大部分的工作是完成病史,参与值班,真正留给参与手术、观摩手术的时间有限,能够担任一助的机会很少,主刀几乎不可能。临床操作,特别是手术操作少,技能进步慢,提升空间不大。即便是完成了培训,能够独立开展手术的能力明显的不足。这抹杀了我国病员和病症众多给医师培训带来的优势,未来发展潜力不足。对于临床工作,法国公立医院的教授或PH没有临床业务量的考核,但却有带教住院医师、指导年轻医师撰写临床研究论文的要求,因此,他们也热心于教学。而国内,对于临床带教及手术指导,教授们太忙,无暇顾及,往往委托主治医师来带教,降低了水准。因此,我们更应该提倡教授亲自带教。

4.3 更个性化,科学化的安排临床培训科目

法国的胸外科住院医师培训,住院医师有一定的选择权,除选择与未来从事的科室密切相关的轮转科室外,还可以选择医院和受训的城市。5年的专科培训,除了必须参加的普外科、骨科、心脏外科、血管外科外,有3年时间进行普胸外科培训。相较于我们,专科培训时间更多,而且3年需要在6家医院的胸外科进行轮转,这个是较大的优点,能够体会不同胸外科教授的风格、不同的学术思想和临床手术技能,能够开拓他们的视野和思路,为将来的发展奠定基础。

4.4 更多的生活关怀

法国住院医师,收入较低,通常,国家提供1 500欧元的生活费,对于住院医师是不够的,若是有家庭或患病,捉襟见肘。因此,医院会提供住宿和饮食,住院医师只要象征性付些费用即可,条件较好医院,为已结婚的住院医师提供面积较大的住宿。如在图卢兹CHU-Rangueil医院,每位住院医师可申请一间有独立卫浴间的宿舍,免费网络,24 h开放的食堂,无限量饮食,配备有弹子房、游泳池等文体设施,只需要支付100多欧元。目的是为了住院医师更好的工作,提供生活便利。同时,院方不定期组织晚宴,酒会等活动,来丰富住院医师的生活,减轻他们的工作压力。

我们的住院医师,境况和他们类似,都在大城市进行培训,由国家提供有限的生活费,偶尔,医院提供部分补贴,生活压力较大。部分医院不提供住宿,住院医师也必须外出租房。因此,为我国的住院医师提供更好的食宿,更好的生活便利,目前来看,医院是有经济能力的,关键是是否执行。