不痛的“石头”，要治吗

夏雨 郭剑明 胡海

尿路结石

郭剑明 复旦大学附属中山医院泌尿外科主任、主任医师、教授、博士生导师，中国医师协会泌尿外科医师分会委员，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员，上海市医学会泌尿外科专科分会前列腺学组副组长，亚洲男科学协会常委。擅长泌尿外科各类疾病的诊断和规范化手术治疗，如保留肾单位的肾肿瘤腹腔镜手术、微创经皮肾镜取石术、机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术等。特需门诊：周一、周二上午

体检，真是“几家欢喜几家愁”。小王看着体检报告上的“左肾下盏结石8毫米”，心里犯起了嘀咕：这结石也不痛，有必要治疗吗？

尿路结石从何而来

泌尿系结石可分为含钙结石（如草酸钙结石、羟基磷灰石等），及非含钙结石（如尿酸结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石等），它的形成与外部环境、机体代谢状况密切相关。肠道及肾脏对钙、草酸、枸橼酸、尿酸等的代谢异常，甲状旁腺功能亢进，肾小管酸中毒，饮水不足，尿路解剖异常，泌尿系统感染，等等，均能诱发结石形成。例如，最常见的草酸钙结石，就是因尿液中的钙、草酸含量异常增多，或枸橼酸等成分异常减少，使草酸钙过饱和，继而析出结晶，最终发展为結石。

日常生活中，若每日饮水量达2～3升、尿量维持在2升以上，可有效预防结石，并显著降低其复发率。饮用高枸橼酸饮品（柠檬汁、橘子汁等）、少食含高草酸食物（菠菜、巧克力、坚果等）、减少蛋白质及食盐的摄入，对预防含钙结石有所帮助。此外，“补钙会引发肾结石”是大众多年来的错误认识，现有研究认为，刻意低钙饮食反而会诱发泌尿系结石形成。因此，大多数人无须限制钙（如牛乳）的摄入。值得注意的是，饮食调整需在代谢评估的基础上，在专业医生指导下进行。必要时，可留取排出体外的结石做成分分析，根据结石的性质选择相应的药物进行治疗。

尿路结石有哪些症状

泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道组成，各部位均可形成结石。肾脏单发小结石常无症状，或仅有轻微的腰背部隐痛、尿隐血，即使结石增大（甚至形成鹿角形结石），患者仍可无明显症状;输尿管结石梗阻时，可表现为典型的肾绞痛（多为突发一侧腰背部剧痛，疼痛可放射至腹股沟），并伴有恶心、呕吐等症状;原发性膀胱结石多见于老年前列腺增生者，可使排尿中断，在改变体位后缓解;尿道结石常引发患者排尿不适。所有泌尿系统结石均可伴有血尿、尿路感染、发热等症状。

不痛的肾结石需要治疗吗

小王无意间被检出肾结石，却无腰痛、血尿等症状。在进行必要的结石评估及生活方式指导后，是否需进一步手术治疗呢？

事实上，无症状的肾结石是否必须治疗，医学界尚未达成共识，目前有两种主流观点。欧洲泌尿外科协会的相关指南指出，直径>15毫米的无症状肾结石患者需要治疗，治疗方法包括体外冲击波碎石、输尿管软镜碎石取石术及经皮肾镜碎石取石术;15毫米及以下的肾结石患者可以随访和药物治疗，待出现结石增大、疼痛、血尿、感染、梗阻等表现时，再治也不迟。另一种观点认为，早期对较小的肾结石（5～15毫米）进行相对无创的体外冲击波碎石，将减少患者未来可能需要的有创治疗（输尿管软镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术）的概率。

现阶段，一般而言，对<10毫米的肾结石，首选损伤小的体外碎石;对10～20毫米的肾结石，可选用体外冲击波碎石或输尿管软镜碎石取石术;对>20毫米的肾结石，宜采用经皮肾镜碎石取石术。当然，治疗方式的选择还需结合结石的位置、成分，以及是否发生了梗阻、感染等因素进行综合判断。例如，对质地较硬、位于肾下盏的结石，体外冲击波碎石的治疗效果大多不理想;对无症状的鹿角形结石，若仅保守治疗，患者远期发生肾功能恶化及死亡的风险将增加30%，故应尽早手术治疗。

这一天，小王准备去医院做体外冲击波碎石。可就在半路上，他不小心绊了一跤。不想，这一摔竟使他突发左腰部绞痛，且感到恶心、呕吐，就医后，被诊断为“左输尿管结石”。小王大惊：肾结石为何“摇身一变”，成了输尿管结石？这可怎么办才好？

输尿管结石会不治而愈吗

肾结石往往会意外地落入输尿管，造成输尿管梗阻，引发肾绞痛。输尿管结石能否随着尿液被排出体外？目前认为，直径<5毫米的输尿管结石的自行排石率为50%;直径>10毫米的输尿管结石很难自行排出体外;直径在5～10毫米的输尿管结石，若情况允许，患者可在医生指导下口服“排石”药物（α受体阻滞剂），并密切随访观察。值得注意的是，随着输尿管结石梗阻时间的延长，肾脏功能的受损程度将愈发严重。因此，等待结石自行排出一般以4～6周为观察界限，若6周后，结石仍无排出迹象，患者应尽早治疗。

肾绞痛缓解后，小王认定输尿管结石已排出体外，全然忘了医生嘱咐的“定期随访”。一年后的体检报告中，等待他的是另一个噩耗——左肾重度积水，皮质菲薄，考虑肾功能不全，左输尿管下段结石。这又是怎么回事呢？

不痛的输尿管结石，或是肾脏的“沉默杀手”

小王因未遵医嘱随访而懊悔不已。临床上，像小王这样的患者并不少见。

去年，国际泌尿外科权威期刊的一篇题为《肾绞痛停止，是否表示输尿管结石已排出》的文章，对这一现象进行了深入探讨。研究显示，在肾绞痛停止后3日，仍有26%的患者没有排出结石，并可最终发展为肾功能不全（27%）及继发性输尿管狭窄（8%）。因此，输尿管结石患者应严格遵医嘱，在肾绞痛停止后的4周内随访复查，以超声、CT等影像学检查来明确结石的状况，而不是以是否还伴有肾绞痛来判断结石是否被排出体外，以免酿成大错。

胆囊结石

胡 海 同济大学附属东方医院胆石病中心主任、主任医师、教授、博士生导师，中国非公立医疗机构协会常务理事。擅长单孔免气腹腹腔镜手术、胆石病合理治疗的决策、 微创保胆取石（息肉）、 无瘢痕或隐瘢痕胆囊切除、 胆道疑难问题的分析与处理。特需门诊：周一、周三上午

除泌尿系结石外，还有一种“石头”也常令人左右为难，它叫胆囊结石。

胆囊结石从何而来

随着生活水平的提高，不少人养成了高脂肪、高热量、高糖、高盐等不健康饮食习惯，加之工作节奏加快、运动量减少，由此引发的代谢疾病如脂肪肝、胆囊结石、高脂血症等的发病率大幅上升。胆囊结石与多种因素有关，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例及造成胆汁淤滞的因素，均可诱发胆囊结石。目前，每10人中就有1个胆囊结石患者，且经济相对发达地区的胆囊结石发生率更高。

不痛≠无症状

胆囊结石的症状与结石大小、位置、有无阻塞或感染等因素有关。胆绞痛是胆囊结石的典型表现，常在进食油腻食物后或午夜前后发作，持续15～60分钟，伴胃肠道反应（如呕吐等）。

除胆绞痛外，胆囊结石的不典型症状更为常见，但因其表现为右上腹隐痛、腹胀和消化不良，往往被患者误认为胃肠不适，往往在体检时才偶然发现胆囊结石的存在。因此，这类结石也被称为静止性结石。“不痛”的结石看似无害，但它的存在可引起一系列并发症，如胆囊穿孔、腹膜炎、黄疸、胆源性胰腺炎、癌变等，危害巨大。

疾病的预防分为三个层次。胆囊结石的一级预防，即防止胆囊结石易患人群发生结石;二级预防，即对无症状的胆囊结石进行有效处理，防止并发症发生或结石进展（增大、增多）;三级预防，即对有症状的结石患者进行治疗，避免并发症发生，防止或延缓胆囊失去功能。

由此可见，“不痛的‘石头不必治疗”的观点与预防医学相悖。若能在“不痛”期将治疗前移，不仅可避免胆绞痛的发生，还可显著降低胆囊损伤及并发症的发生风险。

胆囊结石的治疗史历经无数次“切胆与保胆”之争。目前，治疗包括观察或药物治疗、保胆取石及胆囊切除。其中，“胆囊切除”属于三级预防;“观察与保胆取石”属于二级预防;保胆术后，若能采取积极措施预防结石产生和复发，则又兼具了一级预防的意义。

怎么治？因“胆”而异

胆囊结石的治疗方案需根据结石、胆囊、患者全身状况等因素综合评估后制定。理想的治疗顺序依次为：观察或药物治疗、保胆取石、胆囊切除。

● 观察

一项长达15年的随访研究发现，在胆囊结石患者中，只有20%的患者出现症状，80%患者可终身无症状。当然，这个随访结果或许有所偏颇，因其定义的“症状”为胆绞痛，而更多的胆囊结石患者常表现为消化道不适。

现实生活中，特别是欠发达地区，一部分胆囊结石患者其实已经在不知不觉中进行着“观察”，只是随着科技进步及体检的普及，越来越多的患者知晓自己患了胆石病。对于确实无症状、结石进展缓慢、发生并发症风险小的患者而言，定期随访是最佳方案。

● 保胆取石

胆囊功能良好、取石后胆囊结石复发可控、能承受再次手术风险的结石患者，保胆取石是较为理想的治疗方案。其最大的难点在于预防结石的再发，因此，与胆石成因相关的研究成果对保胆取石的发展具有重大意义。

然而，目前保胆取石术的适应证并无统一规范。一般而言，以下几类患者可行保胆取石治疗：胆囊位置、大小、形态、功能正常，轮廓清晰，胆囊壁厚<4毫米，胆囊收缩功能良好者;单纯性胆囊结石，数量少，大小适中，未合并胆总管结石，近期无胆囊炎急性发作者;无上腹部手术史、肝硬化等病史者;有明确保胆意愿者。

此外，从事特殊行业者（如飞行员、航海员等），备孕女性，以及合并其他慢性疾病者（如高血压患者，糖尿病患者，肝、肾功能不全者等），即使胆囊结石无症状，仍应预防性地进行保胆取石术，以绝结石进展的后顾之忧。

● 胆囊切除

对于急性胆囊炎、症状反复发作、胆囊无功能或者功能较差、结石数量多、癌变风险高的患者而言，胆囊切除是首选治疗方案。它不僅可避免胆囊结石的再发风险，还能彻底解除并发症的危险“警报”，可谓标本兼治。