李发枝教授凉血祛风汤治疗银屑病关节炎经验

张子扬 周淑娟 辛凯

【摘 要】 中医学认为，银屑病关节炎与素体热盛密切相关，从血论治是辨证论治的要点，血热证、血燥证、血瘀证是基本证型，其中血热证是发病的初始，病情转化的关键。李发枝教授在中医药治疗风湿病方面积累了丰富的经验，尤其对治疗银屑病关节炎颇有心得。他认为银屑病关节炎多以火邪为患，血热动风，针对热盛化火、动血生风的病机，治宜清热凉血、祛风散邪，以自拟凉血祛风汤加减治疗，效果确切。从银屑病关节炎的病因病机、李发枝教授的辨病辨证思路、中医调养展开论述，体现中医治疗方法多样化、个体化的治疗优势。

【关键词】 银屑病关节炎;中医药;辨证论治;凉血祛风汤;李发枝

李发枝教授是全国第四批国家级名老中医，河南省著名中医临床学家，原河南中医药大学金匮教研室主任，从事中医临床、教学工作50余年，學宗内经，效法仲景，旁及诸家，善用经方、时方，在诊治疑难风湿病方面积累了丰富经验，尤其是对于治疗银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）颇有心得。

PsA是一种与银屑病有关的炎性关节病，病理改变主要为炎性滑膜炎，晚期可出现关节强直而致残，病程迁延，易复发，治疗棘手，严重影响患者的生活质量[1]。近年研究显示，生物制剂可控制PsA患者的皮肤损害，又可阻止关节病变的进展，疗效明确，安全性和耐受性良好;但该类药品价格昂贵，不利于临床全面推广[2]。改善病情抗风湿药如甲氨蝶呤既可治疗皮损，又可治疗关节炎，常作临床首选;但因治疗量与中毒量接近，需定期监测肝功能变化，且起效时间较慢，不良反应多，限制了该类药物的使用[3]。中医辨证论治，标本同治，虚实兼顾，临床可取得良好疗效。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将李发枝教授治疗PsA的经验介绍如下。

1 病因病机

银屑病在中医古籍中有“白疕”“干癣”“风癣”等描述，而关节炎属中医学“痹证”范畴，中医学将PsA归属于“白疕”“痹证”范畴[4]。本病主要由于感受六淫，过食辛发酒酪，酿生热邪，热壅血络，客于肌肤关节，营卫失和，从而出现丘疹、红斑;热灼血脉，阻滞血行，血瘀日久，致经络闭塞不通，营血不荣筋骨、肌肉、关节，不通则痛，不荣则痛，故见筋骨关节肿胀、僵硬、疼痛[5-6]。本病发病初期多为血热证，中期多见血燥证，病程日久，则多以血瘀证论治。李发枝教授认为，无论外感、内伤，七情致病，久蕴皆可化热，热入营血，而成血热证;热盛伤津，耗气伤血，肌肤失养，而成血燥证;热邪煎熬津血，使血液瘀滞，而成血瘀证。血热-血燥-血瘀的演变贯穿整个疾病的始终。血热证不仅是发病之始，且往往是病情转化的关键，热势日久，酿为火毒，煎灼血液，血热生风，而致皮疹、脱屑、关节肿痛等症状。

2 辨病辨证论治

2.1 辨病为主，专方治疗 李发枝教授在临证中师古而不泥古，有是证用是方，取百家之长，从血论治，兼顾血热、血燥、血瘀，针对热盛化火，动血生风的病机，治宜清热凉血、祛风散邪，以自拟凉血祛风汤加减治疗，疗效确切。药物：土茯苓、莪术、乌梅、紫草、槐米、生地黄、牡丹皮、甘草、丹参、蝉蜕、防风、白鲜皮。李发枝教授认为，PsA虽辨证为热痹，但属临床疑难病证，疗程较长，久服栀子、黄连、石膏、连翘等寒凉药物易伤中阳，导致病情反复难愈，而赤芍、牡丹皮、生地黄等清热凉血药虽药证符合，若配伍不当，亦不利于驱邪外出。因此，李发枝教授在清热凉血药物基础上配伍祛风散邪的防风、蝉蜕，以自拟凉血祛风汤治疗PsA，可使深入血分之热，得以透散，疗效明确。

2.2 药简效专，见解独到 李发枝教授将清、润、化、散治疗原则贯穿于PsA治疗始终，其中白鲜皮清热燥湿，土茯苓解毒除湿、通利关节，槐米清热凉血，三药合用，清热利湿，通利关节。生地黄凉润，乌梅酸润，甘草甘润，三药配伍，使生津润燥之力大为增强。牡丹皮活血凉血，莪术活血破血，丹参活血养血，三药深入血分，化瘀生新。防风能走卫分，温散四肢风邪，蝉蜕轻清上浮，可入气分，疏散头面风热，紫草深入血分，透散血中伏火，三药并用，使热邪由里出表，斑疹消散。诸药配伍，药如用兵，体现了李发枝教授病证对应、方证对应的治疗理念。

李发枝教授擅用对药，认为牡丹皮、丹参配伍应用，活血凉血，祛瘀生新，可治疗血分有热所致的血证、风疹、低热、关节红肿热痛等病症;紫草、生地黄配伍应用，清热凉血之功大为增强，可深入血分，透散郁火，使火降血宁，斑疹消散;土茯苓、白鲜皮两药合用，清热利湿，通利关节，可治疗PsA引起的皮肤病变及关节肿痛;防风、蝉蜕合用，能祛头面四肢风邪，对于PsA引起的皮肤瘙痒及鳞屑增多有明显减轻作用。

2.3 病证结合，随症加减 凉血祛风汤中所用土茯苓、紫草、乌梅选自四川名方土菝紫梅汤，善治皮肤诸疾;土茯苓、槐米、甘草源自中医皮肤病专家赵炳南经典名方土槐饮，近代以来广泛用于各类皮肤疾病。安徽名医张琼林曾以两方加减自拟白疪1号为主治疗银屑病，认为该方对于银屑病病程短者，服药月余，疗效确切;病程较长者，可长期服药;药后复发者，再服仍效。李发枝教授在自拟凉血祛风汤的用药基础上，结合多年经验，并根据PsA的发病规律及其特有的病因病机，结合患者先天禀赋及体质之差异，以及居处环境、发病诱因之不同，提出在对每位PsA患者进行专方治疗的基础上，再根据患者的情况进行辨证论治，即辨证与辨病相结合。风盛瘙痒明显者，加乌梢蛇、地肤子;鳞屑较多、脾虚湿盛者，加白术、薏苡仁;皮损肥厚色暗者，加三棱、浙贝母;关节肿痛明显者，加黄柏、苍术;关节疼痛为主、无明显肿胀者，加忍冬藤、青风藤;红斑糜烂、有渗出者，加萆薢、泽泻;脓疱泛发者，加苦参、黄柏（或半夏泻心汤）。

3 中医调养

情志因素、脏腑功能失调、六淫邪气等内外病因皆能导致PsA的复发与恶化。中医治疗疾病强调“急则治标，缓则治本”，在缓解期，针对七情的变化，脏腑气血津液的盛衰，重在调理，对于减少复发、防止病情恶化具有重要的临床意义。