评估透明帽辅助内镜下硬化术治疗痔疮的临床应用效果

荣荣 汪晓红

[摘要] 目的 探讨痔疮应用透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）治疗的临床效果。方法 方便选择该院2016年1月—2018年12月收治的20例痔疮患者作为研究对象，入组对象均确诊满足痔疮诊断标准，签署知情同意书，满足透明帽辅助内镜下硬化术治疗指征且均接受这类手术治疗，随访时间1个月～2年，评价近期疗效，记录不良反应，并调查随访1个月、半年、1年、2年时复发率情况。结果 该组患者治疗后评估近期疗效，痊愈10例、好转9例、无效1例，总有效率为95.00%;该组患者均无感染、大出血、狭窄等并发症;该研究中随访1个月、半年、1年、2年时复发率依次为5.00%（1/20）、14.28%（2/14）、10.00%（1/10）、12.50%（1/8）。结论 痔疮应用透明帽辅助内镜下硬化术治疗，有着良好的疗效，基本无不良反应，安全性高，且随访期间复发率低，值得在临床应用。

[关键词] 痔疮;透明帽;辅助内镜下硬化术;近期疗效;复发率

[中图分类号] R575          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（b）-0056-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of transparent cap assisted endoscopic sclerotherapy（CAES） in the treatment of acne. Methods Twenty patients with acne admitted to the hospital from January 2016 to December 2018 were convenient selected as subjects. All the subjects were diagnosed to meet the diagnostic criteria for acne， and informed consent was obtained to satisfy the transparent cap-assisted endoscopic sclerotherapy. All patients were treated with this type of surgery. The follow-up period was 1 month to 2 years. The short-term efficacy was evaluated， adverse reactions were recorded， and the recurrence rate at 1 month， half year， 1 year， and 2 years was investigated. Results The patients in this group were evaluated for short-term efficacy after treatment， 10 cases were cured， 9 cases were improved， and 1 case was ineffective. The total effective rate was 95.00%. There were no complications such as infection， major bleeding and stenosis in this group. One case was followed up in this study. The recurrence rates at month， half year， 1 year， and 2 years were 5.00%（1/20）， 14.28%（2/14）， 10.00%（1/10）， and 12.50%（1/8）， respectively. Conclusion Acne is treated with transparent cap-assisted endoscopic sclerotherapy. It has good curative effect， no adverse reactions， high safety， and low recurrence rate during follow-up. It is worthy of clinical application.

[Key words] Hemorrhoids; Transparent cap; Assisted endoscopic sclerotherapy; Short-term efficacy; Recurrence rate

痔疮指的是肛门直肠底部与肛门粘膜发生静脉丛曲张，且形成≥1个柔软静脉团，该病属于慢性病，可分为外痔、内痔、混合痔，而内痔占了近60%[1]。痔疮治疗方案较多，药物、手术等均有一定的应用历史，随着相关研究报道，一些学者提出硬化术治疗可取得不错的效果。但传统硬化术治疗，因传统硬化剂主要是通过肛镜下完成注射，容易因注射位置错误诱发医源性风险，且容易并发糜烂、疼痛、排便异常等癥状[2]。透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）治疗作为一种新型疗法，经透明帽辅助胃镜或结肠镜治疗，能获取良好的观察与操作视野，使得注射位置、硬化剂用量更合适，在有效治疗同时可避免注射位置诱发的并发症[3]。这种手术方案在该院作为一种新型尝试疗法，已有2年多治疗历史，但疗法较偏，收治的患者样本量较小。为了进一步分析痔疮应用透明帽辅助内镜下硬化术治疗的临床效果，该院就2016年1月—2018年12月收治的20例患者进行了研究，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选择该院收治的20例痔疮患者进行研究，纳入对象有完整资料，确诊满足痔疮诊断标准[4]，签署知情同意书，经该院医学伦理委员会批准，均满足透明帽辅助内镜下硬化术指征：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期内痔，混合痔内痔部分（尤其对出血内痔效果尤佳）;同时排除该疗法禁忌症：合并IBD、感染、溃疡的内痔，或有妊娠、产褥期、精神异常等情况。20例患者中男性12例、女性8例;年龄23～67岁，均值（49.5±4.2）岁;病程2～14年，均值（8.5±1.5）年;疾病分期包括Ⅰ期10例、Ⅱ期7例、Ⅲ期3例;合并症包括高血压4例、糖尿病4例、失血性贫血5例、冠心病3例、前列腺增生2例。

1.2  方法

1.2.1  器材  该组患者均接受透明帽辅助内镜下硬化术治疗，内镜选择Olypmus 无痛电子肠镜，注射针选择Wilson-Cook（VIN-23）硬化注射针（短针为3～5 mm、长针为10 mm以上），硬化剂选择陕西天宇制药公司的硬化剂1%乙氧硬化醇（聚桂醇），透明帽选择Olypmus（MH-597）内镜透明帽，其他还准备了三腔二囊管。

1.2.2  手术方案  ①术前准备：将药物和器材准备妥当，并做好健康宣教，告知患者相关知识、治疗措施及配合等。完善凝血检查，结肠镜诊疗前的相关准备，若有息肉则先处理息肉后再接受结肠镜手术治疗，其他合并症则及时处理。②术中处理：将透明帽安装在结肠镜前，注气后充分暴露视野，明确痔核基底部，选择合适的注射针后予以聚桂醇预充处理。从齿状线及以上选择注射点，内镜直视下进针，每个注射点剂量约为0.5～2 mL，一边注射一边退针。注射结束，观察注射点有无出血，若有出血则对透明帽进行短暂压迫，大约10～20 s。③术后处理：术后当日，选择直立体位卧床休息，可适量饮水。术后3 d根据患者恢复情况逐渐从流食过渡到半流食及普食。此外，叮嘱患者保持肛门清洁与干燥。

1.3  观察指标

评随访时间1个月～2年，评价近期疗效，记录不良反应，并调查随访1个月、半年、1年、2年时复发率情况。

1.4  评价标准

痔疮疗效评价标准为[5]：①痊愈：治疗后患者的便血、脱出、疼痛、瘙痒、粘液分泌、排便异常等症状完全或基本消失，检查痔疮时已消失;②好转：治疗后患者的前述症状有所改善，检查痔疮时已有显著减小;③无效：治疗后未能达到前述标准，或恶化。总有效率按照好转率+痊愈率计。

2  结果

2.1  评价该组患者近期疗效情况

该组患者治疗后评估近期疗效，痊愈10例、好转9例、无效1例，总有效率为95.00%。

2.2  分析该组并发症情况

该组患者均无感染、大出血、狭窄等并发症。

2.3  随访复发率情况

该研究中随访1个月时有20例完成随访，复发1例，复发率为5.00%;随访半年时有14例完成随访，复发2例，复发率为14.28%;随访1年时有10例完成随访，复发1例，复发率为10.00%;随访1年时有8例完成随访，复发1例，复发率为12.50%。

2.4  典型案例分析

患者，性别女性，年龄62岁。因“血便一月余”入该院诊治，入院后主诉1个月前有暗红色血便，1～3次/d。入院后患者突然便鲜红色血便，达到870 mL左右，同时血压降到83/46 mmHg，心率114次/min， Hb 66 g/L。 急诊DSA检查未见异常，床边急诊内镜检查术时，可见回肠末端无血性液体，在大肠可见大量的暗红色液体与粪便残渣及血凝块残留，经反复冲洗，吸尽血性液体后无出血病灶。在肛门齿状线上有痔核，可见红色血栓头。科室诊断为内痔出血与失血性休克，拟定肠镜+硬化剂止血，选择10 mL聚桂醇聚桂醇分五点注射。经过治疗后复查及2个月随访，患者未复发出血。复查结果术前与术后对照可见图1、图2。

3  讨论

痔疮属于肛肠科比较常见的一种疾病，过去有“十人九痔”的说法，可见痔疮在古代便有较高的发病率[6]。从有关报道中看出[7]，我国目前肛肠疾病中痔疮占了近60%，而痔在其中又占了87%左右。痔疮患者多有便血、疼痛、脱出、粘液分泌异常、排便异常、瘙痒等症状，根据其发生部位可分为外痔、内痔、混合痔等。肛管齿状线指的是肛管皮肤、直肠黏膜连接处的一条锯齿状可见的线，根据其进行痔疮分型，若在齿状线以上，表面有黏膜覆盖则为内痔;若齿状线下，表面有皮肤覆盖则为外痔;若内外痔疮同时存在，且连结为一体则为混合痔[8]。从过去文献与相关报道中看出，内痔在痔疮中占了很大比例，为此临床研究以内痔为主[9]。内痔可分为4期，即Ⅰ期：以无痛性便血为主要症状，无内痔脱出，便后出血可自行停止。Ⅱ期：便时带血、滴血或喷射状出血，伴有痔核脱出，便后可自行回纳。Ⅲ期：便时带血或滴血，伴内痔脱出，或久站，咳嗽，勞累，负重时内痔脱出，须用手回纳。Ⅳ期：内痔脱出不能回纳，内痔可伴发绞窄。

痔疮治疗方案较多，比如微波治疗、红外线治疗、注射治疗、药物治疗等，在过去一段时间提出套扎术属于比较有效的方案，但其操作难度大，而且有一定数目的并发症，影响患者术后康复。根据该院近两年临床实践看出，对于Ⅰ期和Ⅱ期患者，予以硬化治疗当时最佳的选择，成为研究热点。在该次研究中就收治的20例透明帽辅助内镜硬化术治疗患者进行了研究与分析，结果显示该组患者治疗后评估近期疗效，痊愈10例、好转9例、无效1例，总有效率为95.00%;该组患者均无感染、大出血、狭窄等并发症;该研究中随访1个月、半年、1年、2年时复发率依次为5.00%（1/20）、14.28%（2/14）、10.00%（1/10）、12.50%（1/8）。该研究结果与同类研究相似，张婷等[10]学者对48例Ⅰ～Ⅲ度内痔患者进行研究，接受CAES治疗，所有患者术中与术后均无出血并发症，随访3个月也无并发症，仅有1例出现术后感染，抗感染治疗后痊愈。硬化术治疗痔疮的优势较多，比如硬化治疗Ⅰ期和Ⅱ期痔疮患者，并不会增加术后出血风险;还可同时接受血小板治疗与抗凝治疗，抗血小板治疗可选择氯吡格雷与阿司匹林等，抗凝治疗则可选择华法林等方案。相比套扎术治疗，可以明显减少出血风险。按照2010年美国结直肠外科学会《痔诊断和治疗治安》中，硬化治疗方案一般从内痔顶端注射硬化剂3～5 mL，但会偶出血、坏死型筋膜炎、直肠瘘等并发症，分析原因极有可能在于注射位置不当。而2018年美国结直肠外科学会对指南进行了完善与改进，提出硬化治疗在内痔顶端注射0.5～2.0 mL的1%十四烷基硫酸钠，尽管也有不错的效果，但溃疡与菌血症属于主要并发症，应加强重视。

硬化剂具有硬化和止血的双重作用，其作用机制是直接损伤血管内皮，促进血栓的形成，黏附于注射部位的血管内，继而产生炎性病变化和组织纤维化，纤维化条索代替病理性血管，导致病理性血管永久闭塞，从而达到硬化和止血的目的。在该次研究中选择聚桂醇作为硬化剂，临床已广泛应用于食道胃底静脉曲张性大出血硬化栓塞、下肢静脉曲张的微创硬化治疗、小儿血管畸形硬化治疗以及囊肿的硬化治疗，聚桂醇注射液可以直接注入静脉，故更安全。此外，为了提高预后，还应注意这样一些问题：选择病人方面，尽量选择Ⅰ期、Ⅱ期内痔出血患者，Ⅲ期内痔、混合痔内痔部分可以考虑;注射针选择方面，初学者短针（3～5 mm），熟练者长针或短针皆可>10 mm;注射方向方面，长针基底部注射，短针顶部注射;内镜选择方面，胃镜带透明帽正镜做注射;硬化剂注射量方面，国内外一致：每点0.5～2 mL，分4～5点注射;美蓝示踪 方面，选择10 mL聚桂醇中加少许美蓝显色即可。

综上所述，痔疮应用透明帽輔助内镜下硬化术治疗，有着良好的疗效，基本无不良反应，安全性高，且随访期间复发率低，值得在临床应用。

[参考文献]

[1]  张煜，姚伟，王媛媛.CICARE沟通模式在透明帽辅助内镜下硬化术治疗痔疮医护一体化术前访视中的应用[J].心理医生，2019，25（1）：316-317.

[2]  何君连，黄莉.透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗内痔疗效观察[J].特别健康，2018，12（19）：79.

[3]  苏剑东，江堤，刘美红， 等.内镜下透明帽辅助尼龙绳结扎治疗消化道出血的应用价值分析[J].中华消化内镜杂志，2018，35（3）：206-207.

[4]  张超，徐力东，王会， 等.透明帽联合注水法对结肠镜操作质量的影响研究[J].重庆医学，2018，47（20）：2685-2688.

[5]  陈会松，戴强，杨文燕， 等.肠镜透明帽法治疗结肠无蒂隆起性病变临床研究[J].国际消化病杂志，2017，37（6）：399-401.

[6]  孙玉洁，吴兵，金雪琴， 等.透明帽联合注水法在初级操作者单人结肠镜检查培训中的作用[J].临床消化病杂志，2017， 29（5）：314-316.

[7]  段志英，李超，马彩芬， 等.多环套扎黏膜切除术和内镜下透明帽法黏膜切除术对早期食管癌及癌前病变的治疗价值[J].广东医学，2018，39（2）：244-246，250.

[8]  李海军，张印，徐显林.内镜下透明帽法黏膜切除术在上消化道黏膜下肿瘤切除中的临床应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（13）：1659-1662.

[9]  李茜，苟康，杜翔.透明帽辅助内镜下取出食管异物疗效的Meta分析[J].中国内镜杂志，2018，24（12）：77-82.

[10]  张婷，龙楚彦，崔伯塔， 等.透明帽辅助内镜下硬化术治疗痔疮的前瞻性研究（含视频）[J].中华消化内镜杂志，2017， 34（10）：709-712.

（收稿日期：2019-07-18）