立体定向体部放射治疗早期非小细胞肺癌患者的疗效与预后因素分析

付金平 晋发 张秀伟 陈惠

1南京医科大学附属江宁医院放疗科211100；2南京医科大学附属江宁医院呼吸内科211100

肺癌属于人群高发肿瘤，且有着极高的病死率，其中最常见的病理类型就是非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，但由于早期症状不明显，且现代的影像学筛查技术还具有一定局限性，使得NSCLC早期被发现的概率较小，大多数患者被确诊进行治疗时已经到达中晚期，其5年生存较差[1]。对于早期发现的NSCLC患者，手术治疗肺叶切除应用较广泛，但对于某些患者因其排斥手术或具有手术禁忌证，则需要更换为放疗与化疗方案治疗，但对于化疗的方案目前临床上尚无统一标准，不同的方案对于患者的疗效也具有一定差异，且不良反应较多也不尽相同[2]。常规放疗是在通过对患者的肿瘤范围划定的靶区内，在保证细胞杀伤有效性与安全性的情况下进行射线照射，以达到杀灭肿瘤细胞的效果[3]。立体定向体部放射(stereotactic body radiotherapy，SBRT)是指通过三维立体以确定路径，可以提高几何精度，最早用于颅内肿瘤的精确治疗，取得了优于常规剂量放疗的疗效与更少的不良反应。近些年，SBRT逐渐被应用于其他类型的肿瘤，相关研究发现SBRT对于早期NSCLC的有效率达到80%，且3年总生存率也可超过60%，但对于5年总生存率的研究还较少，且对于早期NSCLC进行放射治疗后影响5年预后的影响因素也需进一步研究[4]。本文研究了SBRT对于NSCLC近期疗效与5年生存率的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入自2011年11月至2013年11月在南京医科大学附属江宁医院进行治疗的NSCLC患者98例，根据入院顺序单双数分为对照组与SBRT组，各49例，2组患者一般资料见表1。本研究符合 《赫尔辛基宣言》的原则，并且所有患者均签署知情同意书。

诊断标准:根据中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版):(1)具备典型临床症状与体征；(2)具备胸部X线、CT等影像学特征；(3)组织活检经病理学确诊；(4)根据WTO TNM分期属于早期(Ⅰ、Ⅱ期)[5]。纳入标准:(1)经病理学确诊为NSCLC；(2)TNM分期为Ⅰ、Ⅱ期患者；(3)不适宜或排斥手术的患者；(4)预计生存期在半年以上的患者；(5)能够定期随访，依从性较好；⑥同意入组本研究。排除标准:(1)入院时为Ⅲ期或已出现转移的患者；(2)既往肺部手术史；(3)处于孕期或哺乳期；(4)小细胞肺癌或其他类型；(5)严重骨髓或者心血管疾病无法耐受放疗患者；(6)医嘱依从性较差，无法定期复查患者。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 研究方法 (1)一般资料与既往史:文化程度、性别、年龄、体质量指数、肺癌家族史；(2)NSCLC相关情况:活动状态评分表(ECOG)评分、TNM分期、病灶部位、肿瘤大小、近期疗效、组织学分型；(3)生存与死亡:在放疗结束后5年内进行门诊检查或电话随访，嘱患者每半年进行复查。失访患者为结尾数据，5年还存活即为生存，5年内任一时间点死亡为死亡。5年总生存率=治疗后第5年存活的人数/总人数，5年累积生存率通过Kaplan-Meier法估计。

1.2.2 治疗方法 对照组为常规放疗:剂量为2 Gy/次，共治疗30～32次。SBRT组总剂量为56 Gy，共治疗7～8次。

1.2.3 疗效评价 完全缓解:无病灶；部分缓解:病灶缩小1/3以上；疾病进展:病灶增大20%或新病灶；病情稳定:介于部分缓解与疾病进展之间。有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%[6]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0进行数据导入并分析。计数资料以例数表示，采用χ2检验进行数据的比较；计量资料以表示，采用t检验进行数据的比较。单因素与多因素分析采用Logistic回归，生存曲线比较采用Log-Rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者有效率的比较 放疗结束后，SBRT组患者有效率优于对照组(χ2=4.141，P＜0.042)，见表2。

表2 2组患者有效率的比较

2.2 2组患者5年累积生存率比较 对照组患者失访2例，SBRT组失访1例；对照组患者的5年总生存率为42.55%(20/47)，SBRT组5年总生存率为64.58%(31/48)，2组比较差异有统计学意义(χ2=4.635，P=0.031)。对照组和SBRT组的中位生存时间分别为44个月和56个月(χ2=4.605，P=0.032)，见图1。

图1 2组患者5年累积生存率比较

2.3 5年预后的单因素分析 单因素分析显示年龄、ECOG评分、TNM分期、肿瘤直径、组织学分型、治疗方式均与预后相关(P值均＜0.05)，可纳入多因素模型(表3)。

2.4 5年预后的多因素分析 多因素分析显示年龄、肿瘤直径、治疗方式为影响预后的独立影响因素(表4)。

3 讨论

肺癌作为我国恶性肿瘤中病死率最高的类型，其病因研究也较多，目前多认为肺癌的发生、发展与吸烟、环境、肺部的感染等具有密切关系。根据分离出来的肿瘤细胞在显微镜下的形态，以往病理学家将其划分为不同的病理类型，其中NSCLC占比最大(80%)。虽然因其早期症状不明显、筛查技术有限等制约大多数NSCLC患者被发现时已处于中晚期，但随着人们防癌筛癌的意识逐渐增强，早期即被发现的患者数量在不断增加[7]。对于早期发现的NSCLC患者，国际治疗指南提倡手术切除，也可获得较好的5年生存率，但由于少部分患者身体素质不具有手术条件或者患者自身不愿意进行手术，这时往往选取放化疗方案进行治疗。但传统的化疗和放疗往往带来不良反应，且放疗的剂量仍没有统一的标准，对NSCLC早期患者的治疗与后期预后带来一定影响[8]。

表3 非小细胞肺癌患者5年预后的单因素分析

SBRT技术最早运用于颅脑肿瘤的治疗，通过多射线束、三维立体等技术将射线精确聚集在肿瘤靶区，可以提高几何精度，并可以起到保护肿瘤周围器官，使其被射线照射的时间、剂量与次数大大降低，从而减少了放疗带来的不良反应[9]。通过CT影像学可看到的肿瘤实实在在的体积范围被称为肿瘤靶区，以此为中心往外扩展5mm被称为临床治疗靶区，再往外扩大5 mm则被称为计划靶区[10]。SBRT最大的优势在于它采取高剂量、短疗程分割模式，且根据划定的不同意义的靶区进行剂量阶梯性衰减，通过三维聚焦射线束围绕肿瘤靶区使用高峰剂量，到计划靶区时，剂量已变得非常小，总治疗疗程也不会超过2周，此为SBRT的生物学优势，因此，对于靶区的划定也就成了其难点与最重要的点[11]。

表4 非小细胞肺癌患者5年预后的多因素分析

近年来，SBRT被应用于NSCLC的研究已经报道。练建平和邹园华[12]对33例早期NSCLC不能进行手术的患者采用SBRT治疗，发现缓解率可达到90%，前3年的总生存率均高于普通放疗患者。另外Baba等[13]也发现SBRT治疗的Ⅰ期NSCLC患者有效率可达到70%，3年总生存率为80%。本研究发现49例经过SBRT患者治疗的患者有效率可达到81.6%(40/49)，且5年总生存率与5年累积生存率均优于对照组，表明SBRT对于早期无法进行手术的NSCLC患者近期疗效较优，且可提高其5年生存。

对于癌症患者近期疗效往往不能作为最终的评价指标，其治疗后的预后是临床医师最为关注的，对于早期被发现的NSCLC其5年生存相对于中晚期而言具有明显的优势。对于NSCLC治疗后预后的影响因素分析研究也较多，但大多主要为3年生存，而5年生存，尤其是放射治疗后的5年总生存率的相关因素分析还较少。为此，笔者开展本研究，对所有经过放射治疗的98例患者进行总历时5年的随访，结果显示一共有3例失访，通过对95例随访信息完整的患者进行资料统计分析，发现临床TNM分期、组织学分型与ECOG评分为影响5年生存的非独立因素，而年龄、肿瘤直径、治疗方式为影响生存的独立影响因素。其中年龄较大的患者5年内发生死亡的风险是年龄较小患者的1.074倍，倍数虽然差别不大，但也可提示年龄较大为死亡危险因素，可能与年老患者自身机体较差，容易受到肺部感染或者本身携带较多基础疾病，对生存具有一定影响有关，应对其加大肺部影像学监测。另外，肿瘤直径越大，其5年内死亡的概率是肿瘤直径小的患者的1.794倍，与陈开容等[14]学者研究类似，表明直径越大，其5年预后更差。试验结果表明SBRT组5年内死亡的概率是对照组患者的0.272倍，表明SBRT可作为NSCLC患者5年预后的独立预测因素。虽然本研究发现近期疗效对5年预后的结局无太大影响，但有关研究发现不同近期疗效对于化疗药物表现出不同的有效率，可能与样本量较少有一定的关系。

综上所述，SBRT在治疗Ⅰ、Ⅱ期无法进行手术的NSCLC患者近期疗效显著，且可提高5年总生存率。年龄越小、肿瘤直径越小、SBRT的患者5年预后越好，应对具有这些高危因素的患者进行早期预防并采取一定干预措施。由于患者采取化疗方案不统一，可能对预后造成一定影响，在接下来的工作中将进行进一步分析。

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