针刺结合运动再学习技术在脑卒中后康复中的应用

陈伦凤，付新朋，王志平

（核工业四一六医院 成都医学院第二附属医院急诊科，成都 610051）

据2016年脑卒中流行病学报告中报道，脑卒中已成为我国居民常见病死原因。目前脑卒中发病患者在我国有年轻化趋势，30多岁的脑卒中患者越来越常见。2013年调查结果显示城市居民年龄标准化后脑卒中病死率为74.9/10万，比1983年的调查下降了31%。这个结果提示，随着医疗技术的发展，脑卒中病死率在下降，良好的肢体功能恢复有利于减轻家庭负担、社会负担，提高患者生活质量。脑卒中后大部分患者有不同程度的肢体、语言等功能障碍，严重影响患者的生存质量。脑卒中患者康复期的功能恢复是医生与患者重点关注问题。针刺是重要的中医疗法，具有温通经脉、调和气血的作用[1-2]。既往研究[3]显示针刺用于脑卒中偏瘫患者能够显著改善患者的康复效果。运动再学习技术是由澳大利亚物理治疗师提出的一种运动疗法，近年来受到我国康复医疗人员的重视，基本观点是脑卒中后患者丧失了在发病前已经掌握并能熟练运用的日常生活活动能力，此方法重点强调要对患者进行早期康复，并鼓励患者主动参与反复训练[4]。运动再学习技术患者的主动参与与反复训练，治疗师作为指导者，可以引导患者参与分析自己存在的功能障碍，问题的关键以及原因，再通过练习去解决所存在的问题，反复练习。有研究[5]显示运动再学习技术能够显著改善脑卒中后患者神经功能以及瘫痪肢体运动能力。我们将针刺疗法结合运动再学习技术用于脑卒中患者的康复治疗，取得了较好的临床治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在2018年1月—6月在经康复科卒中组行康复治疗的脑卒中患者病例100例为研究对象。纳入标准：符合脑卒中诊断标准，经影像学确诊为脑卒中，病程＜1个月，首次发病，有偏瘫后遗症，认知功能正常，生命体征平稳，对本次研究知情同意。排除标准：进展性脑卒中，TIA，大面积脑梗死、脑出血，认知功能障碍，合并严重心、肝、肾功能不全以及休克，合并恶性肿瘤，妊娠期或哺乳期，凝血功能障碍。研究组，男28例，女22例，平均年龄（59.3±5.8）岁；病程（18.3±2.5）d；FMA（35.6±10.5）分；CNDS（19.9±4.3）分；FIM（63.6±15.3）分；对照组，男29例，女21例，平均年龄（59.5±6.1）岁；病程（18.5±2.8）d；FMA（36.1±10.8）分；CNDS（20.1±4.6）分；FIM（64.1±13.8）分。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 针刺疗法 研究组给予针刺疗法。1）参考Brunnstrom六阶段法[6]，根据不同阶段选择不同穴位进行针刺治疗。Ⅰ期：补虚泻实法，健侧以泻为主，患侧为补为主；健侧上肢选择鱼际、合谷、外关、曲池、手五里、臂臑、臂髃，健侧下肢去殷门，陵后，委中，三阴交，昆仑，太冲等，每次选4～5穴；患侧取鱼际，太冲，三阴交。以强刺激手法，健侧留针15～20 min，患侧不留针。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期：以调和气血、平衡阴阳为主。患侧取穴同Ⅰ期健侧取穴，健侧仍取Ⅰ期穴位，在此基础上，患侧上肢根据情况配肱中，郄上，臑上，合谷等，下肢根据情况配环跳，阳陵泉，伏兔，承筋等，患侧上肢深肌群、下肢屈肌群附近穴位行强刺激，上肢屈肌群、下肢伸肌群给予轻刺激，2侧均留针20～30 min。Ⅴ、Ⅵ期调补气血、温经通脉。选患侧穴位，同上，根据情况配少海、足三里等，健侧不用，以平补平泻为主，留针20～30 min。伴有吞咽困难者可配天柱、哑门、治呛；伴有失语者配玉液、金津、廉泉；伴有小便障碍者可配气海、关元、水道、阳陵泉；伴有大便障碍者可配支沟、天枢。1次/d，5次/周，共4周。

1.2.2 运动再学习技术 2组均给予运动再学习技术，参考文献[7]标准。训练内容包括上肢功能、下肢功能、口面部功能、仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站位平衡、行走训练。步骤：描述正常活动成分，通过对作业观察分析患者缺失的基本成分与异常表现；练习丧失的成分；作业练习包括解释、指示、练习加语言、视觉反馈、手法指导，再评定，鼓励灵活性；训练转移，包括安排练习、坚持练习，自我监督，创造环境，亲属配合等。研究组每天在针刺结束后行运动再学习。

1.3 评价方法 治疗3个月后评价效果。1）采用简化运动功能（FMA）量表评分[8]对患者运动功能进行评价，该量表共有50个条目，上肢33个，下肢17个，每个条目根据情况评0～2分，总分100分，得分越高则功能越好。2）采用CNDS量表[9]评价神经功能缺损情况，该量表包括8个维度，总分得分0～45分，分数越高则神经功能缺损越严重。3）采用功能独立性评定（functional independenice measure, FIM）量表[10]对患者功能独立性进行评价，共有18个条目，根据情况的1～7分，总分18～126分，得分越高则独立水平越好。4）采用SF-36[11]对患者生存质量进行评价，包括生理职能、生理功能、健康状况、躯体疼痛、社会功能、活力、情感职能、精神健康，共36个条目，每个维度得分为100分，分数越高则生活质量越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（） 表示，采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后FMA指标变化比较 见表1。

表1 2组治疗前后FMA指标变化比较（n = 50）

2.2 2组治疗前后CNDS评分变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后CNDS评分变化比较（n = 50）

2.3 2组治疗前后FIM评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后FIM评分比较（n = 50）

2.4 2组治疗3个月后SF-36评分比较 见表4。

表4 2组治疗3个月后SF-36评分比较（n = 50）

3 讨论

运动再学习技术首先对患者已经丧失的动作进行分析，找到影响这个动作形成的障碍，指导患者按照正常运动方式去学习，克服障碍。制定训练方案时需要与作业活动、日常生活功能动作紧密联系。当患者的作业练习不能完成时，再考虑让患者练习运动成分。注重环境的重要性，重视视觉反馈与语言反馈的重要性，让患者清楚了解自己所做的是否正确，所做的用途等，并不断激发起患者的学习动力，增强患者重新学到有效的运动作业能力[12]。在早期的学习中，口头和视觉指令有重要的意义，而间断应用触觉指令可以加强视觉指令。吴晓亮等[13]将运动再学习技术用于中风康复，结果显示与治疗前比较，随访第2个月、第5个月简化Fugl-Meyer量表评分、FIM量表评分均明显增加，神经功能缺损评分明显降低。孙健[14]对脑卒中偏瘫患者实施运动再学习，结果显示在短期内能显著改善患者膝过伸与步行能力。本次研究中，对照组康复期仅给予运动再学习训练，结果显示治疗后患者肢体运动功能、神经缺损功能、患者功能独立性以及生存质量均得到显著改善，提示运动再学习训练能够显著改善脑卒中患者肢体功能障碍的康复，这与既往的研究结果一致。

针刺是以中医基本理论为指导，经络腧穴理论为基础，运用针刺及其他作用于腧穴的方法，刺激人体的一定部位，调整脏腑、经络、气血的功能，达到防治疾病的一门临床学科[15-16]。针刺的特点是适应证广[17]、疗效明显[18]、操作简便[19]、经济安全[20]、不良反应少[21]。上古至春秋时期就有了关于经络、灸法的最早著作，晋代的《针灸甲乙经》是我国现存最早的针灸专著，明确了经络与腧穴的关系，对全身腧穴分布进行梳理，将头面、躯干腧穴分区划线排列，四肢分经排列。近年来，针灸被广泛应用于脑卒中后的康复治疗，并且显示具有较好的效果[22]。李原浩[23]对40例偏瘫康复阶段患者实施针灸治疗，结果显示，患者日常生活活动能力、生活质量、肢体活动能力均得到显著改善。本研究参考Brunnstrom六阶段法在不同的阶段选择不同的穴位以及不同的针刺方法进行治疗。Brunnstrom六阶段法是由瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom在20世纪70年代综合临床观察和应用的基础上，提出脑损伤后恢复的6个阶段，并创立了一套治疗脑损伤后的运动障碍方法。在Brunnstrom六阶段中，Ⅰ期为弛缓期，Ⅱ为联合反应期，Ⅲ期为共同运动期，Ⅳ期为部分分离运动期，Ⅴ期为分离运动期，Ⅵ期正常。在弛缓期辨证为为患侧虚，健侧实，因此以补虚泻实为主。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期辨证为虚中有实，患侧与健侧取穴相同，并且均留针，以调和气血，平衡阴阳。Ⅴ、Ⅵ期辨证为患侧气血不足，脉络淤阻，因此治疗上以调补气血、温经通脉为主。楼美红等[24]对基于Brunnstrom六阶段理论的针灸治疗缺血性脑卒中的若干问题进行分析，认为在该理论下分期治疗患者卒中后运动障碍，能够显著提高治疗技术，规范疗效评价体系。刘永珍等[25]分析辨证分型联合针灸治疗恢复期脑卒中疗效，以Brunnstrom、Bobath、运动再学习技术等为主，经过治疗后，总有效率达到了87.5%，NFD、FMA、BI均有显著改善。在本次研究中，研究组经过针刺治疗以及运动再学习练习后，肢体运动功能、神经缺损程度、生存质量、功能独立性改善情况要优于对照组，提示在运动再学习基础上应用中医针刺用于脑卒中功能障碍的康复，具有更好地临床治疗效果。

综上所述，脑卒中后采用针刺结合运动再学习技术进行康复治疗，能够显著改善运动功能，降低神经功能缺损，提高患者生存质量。