红斑痤疮患者眼表、泪膜、泪液蛋白以及角膜神经纤维的改变△

张厚检 李清海 刘康成 张雨晴 林启 石文卿 林志荣 葛倩敏

李秋玉 梁荣斌 邵毅

红斑痤疮又称玫瑰痤疮，是常见的慢性感染性皮肤病[1]，嗜酒、辛辣食物、冷热刺激、精神因素、胃肠功能紊乱、毛囊虫感染、日晒、护肤产品等为其常见诱因，以面红、永久性红斑、毛细血管扩张及炎症性丘疹和脓疱为主要临床症状[2]。研究表明，多数红斑痤疮患者伴有眼部改变[3]，中老年人更多见[4]。眼部改变包括睑缘炎、睑板腺炎、复发性霰粒肿、表层巩膜炎、虹膜炎、角膜溃疡、血管化及瘢痕形成等[3，5-7]。本研究对比分析红斑痤疮患者眼表、泪膜、泪液蛋白以及角膜神经纤维的改变，为治疗红斑痤疮患者眼部疾病提供依据。

1 资料与方法

1.2 受试者筛选标准

1.2.1 红斑痤疮患者筛选标准按照参考文献[8-9]，在排除了药物、持久性毛细血管扩张症、甲状腺髓样癌、类癌综合征等引起的潮红、红斑的前提下，满足下列至少1条主要条件则提示红斑痤疮(可以同时存在次要条件中1条或多条)。主要条件以累及面中央为主，出现以下特征：(1)阵发性潮红；(2) 持久性红斑，温度变化、情绪波动及紫外线照射后上述症状明显加重。次要条件：(1)以鼻背为中心的丘疹或丘脓疱疹；(2)颜面局部或大部分存在毛细血管扩张；(3)具有角膜炎等眼部症状；(4)增生肥大以鼻背为主，可伴有纤维化改变。

1.2.2 排除标准所选受试者均无过敏性结膜炎、无局部应用人造眼泪、无眼外伤或外科手术史且无影响泪液或脂质合成及功能的任何系统性疾病。

1.3 观察指标

1.3.1 眼表疾病指数眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI) 参照Nelson 等[10]设计的量表进行调查。所调查的相关项目包括12个问题，共涉及眼表症状、视觉相关功能、环境刺激三个方面。问卷评分最高100 分，评分与患者的主觉严重程度具有良好的相关性，评分与干眼程度呈正相关。

1.3.2 泪膜四项泪膜四项测量包括：泪膜破裂时间(break-up time，BUT)、角膜荧光素染色 (fluorescein staining，FL)评分、基础泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test，SⅠT)及泪河高度(tear meniscus height，TMH) 测量[11]。BUT检查：使用荧光素钠眼科检测试纸(天津晶明新科技开发有限公司)进行检测，将 20 g·L-1荧光素钠涂于受试者颞下方结膜囊，嘱受试者眨眼，待荧光素分布均匀后凝视前方，不得眨眼。使用3 mm宽光带钴蓝色滤光进行裂隙灯显微镜检查，受试者睁眼时开始计时，记录第一个破洞出现的时间，即为 BUT，重复3次取平均值。FL评分：将荧光条(天津晶明新科技开发有限公司) 放入患者下穹隆结膜，嘱其瞬目，染色结果最低0分，最高12分，角膜每一象限(共分为4个)根据染色程度和面积评0～3分。SⅠT试验：检测时受试者不使用眼表麻醉，应用5 mm × 35 mm 滤纸(博士伦公司) 测5 min滤纸湿润长度。TMH测量：在下睑中央，使用直尺在裂隙灯显微镜(放大倍数为10倍)下测量TMH，每眼测3次后记录数据并取平均值。

1.3.3 泪液蛋白测定于下泪河取患者非刺激性泪液约20 μL，冰箱保存。以小牛血清白蛋白为标准，采用Brandford法测定泪液总蛋白(total proteins，TP) 含量[12]；采用放射免疫分析法测定乳铁蛋白(lactoferrin，LF) 含量：取10 μL泪液样品，按1100的比例用生理盐水稀释，制作标准曲线后计算出 LF 含量。采用试管比浊法测定溶菌酶(lysozyme，LZM) 含量：按LZM测试盒说明书，制备染色菌液、配制LZM 标准液并绘制标准曲线；混匀泪液和染色菌液，离心后取上清液，对比查标准曲线后得出样品中LZM含量。

1.4 共聚焦显微镜检查使用共聚焦显微镜对各组雌兔被测眼角膜上皮进行检查：(1)固定；(2)用5 g·L-1爱尔卡因滴眼液滴眼；(3)扫描中央角膜；(4)保存图像；(5)使用计算机软件计算角膜间质细胞和炎症细胞的密度。神经纤维密度(条·mm-2)采用共聚焦显微镜检测：观察角膜下神经丛，其观察深度设置为35～50 μm；应用AUTOCAD软件确定角膜下神经纤维的长度，按每帧实际角膜面积0.16 mm2(400 μm×400 μm)的标准获得每个图像，并对单个图像进行神经纤维形状描绘；通过所描绘的折线的特征确定折线的总长度，并将所得的总长度除以面积(0.16 mm2)以获得神经纤维密度。从所获图像中计算长度，分支定义为每个图像的神经纤维分支数；根据Oliveira-Soto Grading评分标准得到曲率评分结果[13-14]，将神经纤维的弯曲度分为4个等级，分数越高，神经纤维的弯曲度就越高。

2 结果

2.1 两组OSDI和泪膜四项检测结果比较红斑痤疮组与正常对照组干眼症状眼数、OSDI和泪膜四项检测结果见表1。红斑痤疮组中左右眼干眼症状眼数、OSDI、BUT、SⅠT、TMH 及 FL评分 比较，差异均无统计学意义(t干眼症状眼数=1.432、tOSDI=0.943、tBUT=1.102、tSⅠT=0.631、tTMH=0.995、tFL=-1.172，均为P>0.05)；正常对照组左右眼各指标差异亦均无统计学意义(t干眼症状眼数=0.124、tOSDI=0.283、tBUT=0.312、tSⅠT=0.521、tTMH=0.432、tFL=-0.164，均为P>0.05)。红斑痤疮组相比于正常对照组右眼的干眼症状眼数增多、OSDI 评分增高、BUT 缩短、SⅠT减少、TMH 降低及 FL评分增高，差异均有统计学意义(t干眼症状眼数=13.527、tOSDI=14.842、tBUT=18.063、tSⅠT=15.742、tTMH=8.521、tFL=-10.653，均为P<0.05)；左眼的干眼症状眼数、OSDI和泪膜四项与右眼改变一致，差异亦均有统计学意义(t干眼症状眼数=14.753、tOSDI=12.541、tBUT=14.274、tSⅠT=16.643、tTMH=9.653、tFL=-9.831，均为P<0.05)。

表1 红斑痤疮组与正常对照组干眼症状眼数、OSDI评分和泪膜四项检测结果

组别眼数干眼症状眼数OSDI评分/分BUT/sSⅠT/mmTMH/μmFL评分/分红斑痤疮组 右眼242241.52±13.465.16±3.738.71±3.160.42±0.212.54±2.05 左眼242039.78±14.245.12±4.758.95±4.020.48±0.182.61±2.11正常对照组 右眼24626.43±11.22∗12.16±4.02∗12.19±5.64∗0.56±0.21∗2.25±1.95∗ 左眼24427.87±11.55∗12.34±3.89∗12.24±5.45∗0.61±0.23∗2.23±1.89∗

注：与红斑痤疮组对应眼比较，*P<0.05

2.2 两组泪液蛋白检测结果红斑痤疮组与正常对照组泪液中 TP、LF及 LZM 含量检测结果见表2。红斑痤疮组中左右眼泪液中 TP、LF及LZM 含量比较，差异均无统计学意义(tTP=0.364、tLF=0.274、tLZM=0.185，均为P>0.05)；正常对照组中左右眼各蛋白含量比较，差异亦均无统计学意义(tTP=0.268、tLF=0.125、tLZM=0.174，均为P>0.05)。红斑痤疮组相比于正常对照组右眼泪液中TP、LF及LZM 含量均明显降低，差异均有统计学意义(tTP=12.532、tLF=16.532、tLZM=10.764，均为P<0.05)；左眼的泪液蛋白改变与右眼一致，差异亦均有统计学意义(tTP=13.235、tLF=17.236、tLZM=11.532，均为P<0.05)。

2.3 两组共聚焦显微镜检查结果对比共聚焦显微镜显示红斑痤疮组与正常对照组中央角膜的细胞和神经形态结果见图1。正常对照组图像可见正常的角膜上皮基底细胞，细胞体相互紧密连接，胞体较暗(图1A)；角膜前基质细胞较少(图1B)；正常角膜上皮下可见清晰的较为笔直的神经丛(图1C)；正常角膜基质内神经丛清晰笔直，未见明显弯曲(图1D)。红斑痤疮组图像可见角膜上皮基底细胞部分膨胀、变形，有光亮的炎症细胞浸润(图1E)；角膜前基质细胞增多，形态与正常对照组差别不大(图1F)；红斑痤疮组相比于正常对照组角膜上皮下神经丛出现弯曲且数量增多(图1G)；角膜基质内神经丛出现弯曲(图1H)。红斑痤疮组相比于正常对照组左右眼的角膜上皮下神经纤维密度均明显增大，分支增多且曲率评分增高，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。见表3。

表2 红斑痤疮组与正常对照组泪液蛋白检测结果

组别TP/g·L-1LF/g·L-1LZM/g·L-1红斑痤疮组 右眼8.67±1.720.96±0.071.03±0.26 左眼9.26±1.821.02±0.091.07±0.22正常对照组 右眼12.02±2.34∗1.17±0.22∗1.65±0.34∗ 左眼11.65±1.96∗1.16±0.19∗1.59±0.36∗

注：与红斑痤疮组对应眼比较，*P<0.05

图1 红斑痤疮组与正常对照组角膜上皮下神经形态(A-D：正常对照组；E-H：红斑痤疮组)。A：角膜上皮基底细胞胞体较暗，细胞边界窄；B：角膜前基质发光细胞较少；C：角膜上皮下神经丛笔直，数量多；D：角膜基质内神经丛清晰笔直，未见明显弯曲；E：可见角膜上皮基底细胞部分膨胀、变形，有光亮的炎症细胞浸润；F：角膜前基质细胞增多，形态与正常对照组差别不大；G：有弯曲的角膜上皮下神经丛，数量增多；H：角膜基质内神经丛出现弯曲

表3 红斑痤疮组与正常对照组角膜上皮下神经纤维改变情况比较

组别神经纤维密度/条·mm-2每图神经纤维分支数/支曲率评分/分红斑痤疮组 右眼20.98±3.9610.96±1.763.63±0.56 左眼20.34±3.8810.58±1.683.57±0.65正常对照组 右眼19.01±2.97∗6.64±0.92∗1.87±0.23∗ 左眼18.98±2.86∗6.59±0.94∗1.79±0.31∗

注：与红斑痤疮组对应眼比较，*P<0.05

3 讨论

Browning等[15]通过对红斑痤疮患者进行系统检查，发现有20%患者先出现眼部损害，53%患者先出现皮肤损害，而有27%的患者眼和皮肤损害同时存在。进入21世纪，随着生活质量的不断提高，人们对红斑痤疮的眼表改变逐渐重视。红斑痤疮患者通常表现为双侧眼部损害，临床分为以下三期，红斑期：主要为暂时性红斑，反复发作可导致毛细血管扩张，有时伴有皮脂溢出。丘疹期：在红斑基础上出现丘疹、脓疱，毛细血管出现明显扩张。鼻赘期：皮肤腺体及结缔组织增生，毛细血管及毛囊口扩张更为显著。目前人们对红斑痤疮患者眼表改变尤其是其与干眼的关系尚缺乏系统研究。本研究主要聚焦于红斑痤疮与干眼症状的潜在关系，希望为临床上出现眼表改变的红斑痤疮患者的治疗提供一定的依据。

本研究结果表明，红斑痤疮组相比于正常对照组干眼症状眼数增多、OSDI评分增高、BUT减短、SⅠT 减少、TMH降低、FL评分增高。此外，我们发现红斑痤疮组相比于正常对照组泪液中TP、LF及LZM含量较正常对照组均明显降低。这意味着与正常对照组相比，红斑痤疮组患者眼表泪液分泌发生明显改变，在一定程度上影响了泪膜稳定性，导致了眼表相关症状的出现。此外，我们在本研究中发现红斑痤疮组的角膜上皮有炎症细胞浸润，提示红斑痤疮可能通过引起眼表炎症，抑制泪腺正常分泌，从而影响泪膜的稳定性。Määttä等[16]报道了红斑痤疮患者眼表存在炎症反应，另有研究者发现[17-18]眼表炎症反应与红斑痤疮患者的眼表相关不适症状密切相关，这与本研究结果一致。另外，本组患者角膜上皮下神经丛和角膜基质内神经丛发生弯曲，且神经纤维密度、分支数和曲率评分均有明显改变，这可能与患者的眼部不适症状密切相关。

总而言之，本研究表明红斑痤疮患者眼表可发生显著改变，尤其以泪液的改变最为显著，但导致这种改变的具体机制尚待进一步探索。我们认为临床上需要提高对红斑痤疮眼表泪液分泌状态的认识，以便更好地作出正确的诊断以及制定合适的治疗方案。