腹腔镜下手术联合应用甲氨蝶呤对异位妊娠患者生殖能力及生育结局的影响研究*

胡诗婉

四川省宜宾市第二人民医院妇产科 (宜宾 644000)

异位妊娠(Ectopic pregnancy,EP)指受精卵着床在子宫宫腔以外的部位，发生在输卵管较为常见，属于妇产科急腹症，妊娠囊发生破裂时可危及患者生命[1]。近年来异位妊娠发生率呈现明显上升趋势，且趋于年轻化，采取保守治疗的方案尽量保留生育功能对患者尤其重要[2]。血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HGG)检测和B超检查有效提高了异位妊娠的早期诊断率，为保守治疗提供了有利条件[3]。腹腔镜下行保守治疗具有创伤小、术后恢复快、卵巢功能影响小、生育功能保留良好等优势[4]。但单纯行腹腔镜手术治疗异位妊娠的疗效仍有提高的空间，部分临床研究表明术中使用甲氨蝶呤(MTX)可使得手术清除妊娠物更彻底，疗效更好[5]。本研究旨在探讨腹腔镜手术联合MTX对异位妊娠患者疗效及生育功能的影响。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年7月至2018年7月我院收治的EP患者120例，用计算机随机数字法分为观察组和对照组各60例。观察组年龄21～37岁，平均(25.81±3.92)岁；孕次1～5次，平均(2.62±0.87)次；停经时间39～90 d，平均(66.54±15.72)d；妊娠部位：输卵管壶腹部45例，峡部13例，伞部2例；妊娠囊直径2～5 cm，平均(3.35±1.06)cm。对照组年龄20～39岁，平均(24.93±4.11)岁；孕次1～5次，平均(2.43±0.92)次；停经时间40～88d，平均(64.67±16.37)d；妊娠部位：输卵管壶腹部42例，峡部15例，伞部3例；妊娠囊直径2～5cm，平均(3.19±1.01)cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。病例纳入标准：经妇科检查、血清β-HGG检测、影像学检查确诊为EP，妊娠囊未破裂；患者均要求保留生育功能；患者均签署知情同意书，经医学伦理委员会批准。排除标准：合并卵巢囊肿或恶性肿瘤者；合并严重脏器功能障碍者；对MTX过敏或有手术禁忌证者。

2 治疗方法 两组均行腹腔镜手术：气管插管全身麻醉；建立CO2气腹，维持在14 mmHg左右；分别在右下腹和耻骨联合上方穿刺作为第二、三穿刺孔，置入腹腔镜及操作器械，镜下探查明确妊娠部位和类型；异位妊娠在壶腹部和峡部采取开窗取胚术，沿输卵管中轴切开1～2 cm，夹取出妊娠囊、绒毛、血块，用生理盐水多次冲洗管腔和创面，防止绒毛组织残留，电刀局部电凝止血；异位妊娠在伞部采取伞部挤压术，钳夹输卵管壶腹部向伞部位置挤压，将妊娠囊、绒毛、血块挤出，用生理盐水多次冲洗；取出绒毛、血块等，吸净血液，用生理盐水反复冲洗腹腔、盆腔；取出手术器械，关闭切口，术后常规使用抗生素。观察组术后肌注甲氨蝶呤(国药准字H33021155，规格：5 mg)20 mg+0.9氯化钠溶液2ml。

3 观察指标 ①记录患者腹痛消失时间、住院时间、β-HGG恢复至正常时间、月经恢复时间等术后治疗相关指标。出院标准[6]：患者血压、脉搏等生命体征平稳，腹痛、阴道流血等症状消失，血β-HGG<300 U/L或下降至术前50%以下，无并发症或药物不良反应发生。②分别于术前、术后1、3、7、14 d采集患者清晨肘静脉血3ml，常规分离血清，用化学发光免疫法检测β-HGG水平。术后发生持续性异位妊娠(Persistent ectopic pregnancy,PEP)的诊断标准[7]：术后3d血清β-HGG水平仍升高，未下降或3 d下降<55%；术后12 d血清β-HGG水平仍未恢复正常；术后出血腹腔出血症状；满足3项中一项即可判断为PEP。③患者于术后2个月进行输卵管通畅检查，记录通畅、通而不畅、不通等情况；随访1年以上，记录患者再次宫内妊娠情况及妊娠结局。④性生活质量包括性生活频率、性唤醒时间、获得高潮时间、性生活满意度等4项，术后3个月以问卷调查的形式向患者进行调查并记录结果，注意保护患者隐私。

结 果

1 两组患者术后观察指标比较 见表1。所有患者均顺利完成手术，无中转开腹病例，均达到治愈出院标准，治愈率为100%。观察组患者腹痛消失时间、住院时间、β-HGG恢复至正常时间均短于对照组(P<0.05)，两组患者月经恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 两组患者血清β-HGG水平及术后PEP发生情况比较 见表2。两组术后1、3、7、14d血清β-HGG水平均较术前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。观察组未出现PEP病例，对照组PEP发生率3.33%(2/60)。

表1 两组患者术后观察指标比较

表2 两组患者血清β-HGG水平比较

注，与同组术前比较，*P<0.05

3 两组术后再次妊娠情况比较 见表3。两组输卵管通畅情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组再次宫内妊娠率高于对照组(P<0.05)。

4 两组患者术后性生活质量比较 见表4。与对照组比较，观察组患者性生活频率增加，性唤醒时间缩短，获得高潮时间延长，性生活满意度提高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者术后再次妊娠情况比较[例(%)]

表4 两组患者术后性生活质量比较

讨 论

异位妊娠在我国发病率的增加与人工流产等宫腔操作增加、输卵管整形、吻合及绝育等手术增加、淋球菌感染所致输卵管炎症发生率增加等因素有关，对患者生活质量和身心健康造成不良影响[8]。手术是治疗异位妊娠的有效方法，临床上术式较多，但对于有生育要求且妊娠囊未破裂的患者，临床以腹腔镜下取胚术为主要治疗方式，具有疗效确切、术后妊娠包块消失快、月经恢复快等优势[9]。另外，腹腔镜下可直观了解妊娠部位和周围炎症情况，对输卵管周围粘连者可及时进行松解，有助于输卵管通畅，减少再次异位妊娠的发生，且对卵巢功能无不利影响[10]。

腹腔镜下保守治疗需保留输卵管。徐珊珊[11]、王雪梅[12]等报道称，虽然手术可清除大部分滋养细胞，残留的少量细胞常自行破坏被吸收，但极少数滋养细胞仍保有增殖活动能力，可再次侵袭输卵管导致PEP。此外术中未清除干净的绒毛组织也可引起异位妊娠的发生，导致β-HGG水平下降缓慢甚至上升，严重者引起内出血威胁生命安全，而再次手术时造成的手术创伤可影响再次受孕，因此临床上应采取适当措施预防术后异位妊娠的再次发生[12]。汪玉遵等[13]研究认为，MTX对异位妊娠有一定的效果，该药物通过抑制二氢叶酸还原酶的作用阻止嘌呤和嘧啶核苷酸生成，干扰RNA、DNA和蛋白质的合成，致使胚胎滋养细胞分裂，引起胚胎组织坏死、脱落，最终被吸收。此外，异位妊娠确诊后需尽早手术，以免绒毛侵蚀输卵管过深。本研究中，两组治愈率均为100%，但对照组中有2例患者术后出现PEP，观察组则无PEP病例出现，表明腹腔镜手术治疗异位妊娠疗效确切，但术后肌注MTX可预防PEP，安全性更高。

血清β-HGG水平的变化情况可有效反映手术治疗效果。本研究检测结果显示，两组患者术后1、3、7、14d血清β-HGG水平均较术前降低，且观察组低于对照组，表明腹腔镜术后肌注MTX可促进β-HGG恢复至正常水平，手术效果得到显著提高。观察组患者β-HGG恢复至正常时间短于对照组也证实了此结论。观察组患者腹痛消失时间、住院时间均较对照组短，则说明腹腔镜手术联用MTX可明显改善临床症状，疾病恢复更快。由于患者有保留生育功能的需求，本研究发现两组患者输卵管通畅情况比较无统计学差异，但观察组输卵管通畅率略高于对照组，与陈翠红等[14]学者的研究结果基本一致，可能与病例数过少有关。随访1年时间以上，发现观察组再次宫内妊娠率明显高于对照组，表明腹腔镜手术联合MTX治疗异位妊娠对患者生育功能和结局的不良影响较小，多数患者均可顺利再次妊娠，能够满足患者保留生育功能的要求。除生育功能外，本研究还关注患者在术后的性生活质量，经过问卷调查后发现，与对照组比较，观察组患者性生活频率增加，性唤醒时间缩短，获得高潮时间延长，性生活满意度提高，与慎先萍等[15]学者报道中的结论一致，表明腹腔镜手术后肌注MTX可有效促进疾病转归，对患者性生活质量也有较好的改善效果。

综上所述，腹腔镜手术联合MTX治疗异位妊娠的疗效明确，可明显改善临床症状，缩短住院时间，促进β-HGG水平恢复正常，提高性生活质量，且再次妊娠率高，对患者生育功能影响小，可作为保留生育功能患者的优先选择方案。