颌面颈部多间隙感染危险因素及不同方案治疗效果分析*

蒋 威，金 鑫

1.西安高新医院医疗美容科 (西安 710075)；2.西安雁塔祁康中西医结合医院整形外科(西安 710100)

颌面颈部解剖结构特殊而复杂，各骨骼、肌肉、腺体之间相互独立而以质地疏松的潜在软组织间隙相隔[1]，由于该部位与外界环境相通且容易遭受损伤，其温、湿度又对病原菌繁衍极为适合，加之间隙之间相互连通，故一旦任何因素导致细菌定植，引发多间隙感染(MSI)风险较大。如若患者未能及时就诊或用药不合理，炎症无法收到抑制而机体无法自发排出感染产生的脓液，其脓肿发展至压迫呼吸道或食道时，可引起呼吸、吞咽困难等症状，甚至并发纵隔炎、脓毒症及颅内感染[2]。经皮穿刺引流最初应用于肝胆外科，因创伤较小而备受瞩目，加之近年来随着超声等影像技术的飞速发展，在其引导下的颌面部MSI经皮穿刺引流治疗，由于在微创基础上兼具疗效与安全性而获得广泛认同[3]。尽管如此，抗生素治疗仍是针对颌面颈部MSI必不可少的干预环节，既往有关病原学及其耐药试验的研究已较多，抗生素方案已相对完善[4]，但给药方式多局限于经静脉用药，因而在抗生素选择时需刻意避开有相关脏器毒性或人体代谢动力学欠佳的药物进行权衡[5]，其疗效可能受到一定影响。基于此，本研究旨在分析影响颌面颈部MSI的独立危险因素，并探索脓腔冲洗给药抗生素的早期治疗效果。

资料与方法

1 一般资料 收集2012年4月至2017年3月期间，我科收治的患者228例，将诊断为颌面颈部MSI者纳入MSI组(n=102)，其余纳入非MSI组(n=176)。再将MSI组中行早期经皮穿刺引流治疗的86例患者根据抗生素用药方案不同将分为观察组(静脉滴注+脓腔冲洗，n=49)与对照组(单纯静脉滴注，n=37)，其中，观察组男性28例，女性21例；年龄21～74岁，平均(49.28±15.66)岁；累及颌下间隙35例，嚼肌间隙16例，咽旁间隙13例，颊间隙6例，口底蜂窝织炎14例。对照组男性22例，女性15例；年龄23～70岁，平均(48.57±14.83)岁；累及颌下间隙26例，嚼肌间隙12例，咽旁间隙10例，颊间隙4例，口底蜂窝织炎11例。病例纳入标准：①临床表现及病原学检查结果均符合颌面颈部MSI者纳入MSI组[6]；②年龄≥18岁者；③临床资料完整者。排除标准：①已发展为重症MSI且具备切开清创引流治疗指征者从观察组与对照组中排除；②入院前已采取任何药物干预措施者；③伴有眶下间隙、颞间隙等除颌面颈部以外的部位感染或肿瘤继发性感染者；④对研究内药物有过敏反应者从观察组与对照组中排除。观察组与对照组一般临床资料比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2 治疗方法 对照组确诊后给予物理降温干预及电解质纠正基础治疗，床旁超声下发现液性暗区，常规消毒铺巾后予以皮下、肌层局部麻醉，在其影像引导下进行经皮脓肿穿刺，20ml规格注射器搭配16G针头垂直进入脓腔，有落空感后尽量抽完脓液，并注入生理盐水进行腔内冲洗，超声影像下调整针头位置与朝向以冲洗充分，直至引流液为淡红色清亮液体为止，1次/d，并接负压装置持续抽吸脓液；抗生素治疗方面，给予注射用头孢呋辛钠(国药准字H20030717，规格：0.75g)0.75g/次，50ml生理盐水稀释，静脉滴注，3次/d+奥硝唑注射液(国药准字H20040104，规格：0.25g)0.5g/次，250ml生理盐水稀释，静脉滴注，2次/d。观察组在上述基础上，在腔内注射含2%甲硝唑+2%双氧水的生理盐水药液代替对照组的生理盐水，且最后一次改用硫酸庆大霉素注射液(国药准字H42022058,规格：80mg)80mg稀释于20ml生理盐水冲洗，全身抗生素用药方案同对照组。两组均持续治疗5d后观察疗效，如患者脓腔闭合良好则停止脓腔冲洗操作，如病情恶化则适时采取切开清创引流治疗。另外，要严格进行感控管理和引流装置防范逆行感染等引流管理。

3 观察指标及判定指标 观察两组治疗5d后效果及病情转归情况(高热消退时间、疼痛缓解时间、脓腔闭合时间、切开清创引流例数、创口最大长度、住院时间)。疗效评估标准参考《口腔颌面病理学》[6]中涉及颌面颈部MSI的描述进行评价，显效：脓腔闭合，局部炎性包块直径缩小≥1/3；好转：脓腔基本闭合，局部炎性包块直径缩小<1/3；无效：脓腔仍然存在，局部炎性包块未见显著变化，5d内行脓肿切开清创引流治疗；治疗有效率=(显效例数+好转例数)/该组总例数×100%。

结 果

1 导致颌面颈部MSI的单因素分析 单因素比较结果显示，MSI组与非MSI组性别、合并扁桃体炎症比较均无统计学意义(P>0.05)，而其年龄、口颌面部外伤史、激素/抗生素应用史、合并龋病、合并牙周/牙髓疾病、合并涎腺炎症、合并颌面颈部淋巴结炎症、合并咽喉炎症、合并糖尿病、口腔侵入性操作史差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 MSI组与非MSI组临床资料单因素比较[例(%)]

2 导致颌面颈部MSI的非条件Logistic多元逐步回归分析 非条件Logistic多元逐步回归分析显示，有激素/抗生素应用史、合并有牙周/牙髓疾病、合并有颌面颈部淋巴结炎症、合并有糖尿病均是导致颌面颈部MSI的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 非条件Logistic多元逐步回归分析统计结果

3 治疗效果比较 治疗5d后，观察组治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组均未见任何药物不良反应。见表3。

4 转归情况比较 观察组高热消退时间、疼痛缓解时间、脓腔闭合时间、切开清创引流例数、创口最大长度及住院时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 观察组与对照组治疗5d后疗效比较[例(%)]

表4 观察组与对照组各项转归指标比较

讨 论

目前临床将颌面部MSI根据病原菌来源不同分为牙源性、腺源性、损伤性、血源性及医源性[7]，其中腺源性MSI好发于学龄期或学龄前期儿童，而牙源性则在中老年人群中较为常见。本研究结果显示，有激素/抗生素应用史、合并有牙周/牙髓疾病、合并有颌面颈部淋巴结炎症、合并有糖尿病均是影响颌面颈部MSI的高危因素，这表明传统认知中医源性的口腔侵入性操作时至今日并不能独立引发MSI。这可能与医院感控管理日渐严格有关，但取而代之的激素/抗生素应用史对MSI发病影响较大。这初步推测激素滥用导致的人体免疫功能失调及抗生素滥用导致的人体正常菌群移位并产生耐药，能为连通呼吸、消化系统与外界的颌面颈部受到病原菌侵害创造先决条件。有关文献报道也已证实本研究观点，认为磨牙出现牙体、牙髓、牙周疾病时，牙周膜组织或根尖组织极易发生坏死并形成潴留有炎性渗液的囊袋，部分菌斑可随之传播到邻近的颌下间隙[8]。一旦形成感染则可通过间隙内阻力较小的脂肪或结缔组织结构进一步发生扩散，引起多个间隙相继发生感染形成颌面颈部MSI。腺源性MSI通常与涎腺、扁桃体等感染性炎症有关，但因其致病途径多通过附近淋巴结突破被膜后，病原菌导入附近间隙方可引起MSI。本研究中颌面颈部MSI独立危险因素包括淋巴结炎症而不包括涎腺、扁桃体炎症，可证实上述病理机制。张克春等[9]提出，糖尿病属于典型的代谢障碍性疾病，相关并发症高达百余种，患者长期内分泌紊乱下免疫功能较低而抵御病原菌能力受限，可导致中性粒细胞激活困难且牙周菌群微生态改变，对感染性疾病有较强促进作用。

切开清创引流治疗重症MSI在临床研究中已有较多循证依据，但针对早期颌面颈部MSI患者而言，脓肿范围相对较小，切开清创引流必要性不大，且切开操作存在一定损伤大血管、面部神经或涎腺导管的风险[10]，创面清洗不彻底可引起色素沉着，加之切口愈合后形成瘢痕影响颜面外观，故整体效果不甚理想。影像学引导下经皮穿刺引流可借助床旁超声便捷且成像直观的特点，结合经皮穿刺排脓的微创特点，达到精准而不影响颌面颈部美观的目的[11]。头孢呋辛联合奥硝唑是目前公认的治疗早期颌面部MSI的抗生素用药方案，前者作为广谱抗生素，针对革兰氏阴性、阳性菌均有良好的药物敏感性，且半衰期不到90min[12]，安全性良好，而后者则属于典型的抗厌氧菌药物，其疗效强于同类型的甲硝唑与替硝唑[13]，二者联用可为控制感染奠定基础。本研究发现，观察组治疗效果明显优于对照组，且转归更为迅速，这表明抗生素药液冲洗脓腔可加快控制颌面颈部MSI感染进程。究其原因，药液冲洗使得脓腔内局部药物浓度较高，因脓腔内封闭环境下对厌氧菌生存更为有利，予以抗菌药理有针对性的奥硝唑，借助缺氧环境下硝基还原为氨基抑制厌氧菌遗传物质合成而起到杀灭作用，而双氧水则可在创造富氧环境减低厌氧菌生物活性的同时生成气体推动药液向细微的组织间隙中渗透，联合庆大霉素广谱抗菌增强疗效。而由于观察组疗效更佳，组内病情进展为重症者较少，故切开清创引流比例更低，普遍未留下切口瘢痕，进而不会对颌面颈部外观产生不良影响，患者治疗体验及预后容貌保持较好。有学者表示，庆大霉素因具有一定耳、肾毒性，当代临床应用尤其慎重，然而不同于静脉全身用药，局部用药以较小剂量便可达到需求浓度[14]，加之不易通过血道扩散至其他器官产生副作用，因此该方案安全性得到保障。

综上所述，不合理应用激素/抗生素及合并牙周/牙髓疾病、颌面颈部淋巴结炎症、糖尿病等因素均可独立引起颌面颈部MSI发生风险增大，如采用静脉滴注联合脓腔冲洗的抗生素药物疗法，能取得较为理想的治疗效果。