不同起源频发室性早搏患者射频消融术后左心房功能及结构变化临床研究*

路 飞，王妍妍，胡 涛

陕西省安康市中心医院心血管内科(安康 725000)

人口老龄化是我国不得不面对的一个社会问题，随之而来的是老年慢性疾病发病率逐年升高，尤其是心脏类疾病会对老年患者的健康及生命造成了极大损伤[1]。心脏类疾病有很多种表型类型，心率失常是临床上最为常见的一种心脏疾病类型[2]，而室性早搏(Premature ventricular contractions，PVC)是常见的室性心律失常，过去被认为是一种良性病变[3-4]。但近来研究表明，频发的PVC会损伤患者左心室舒张及收缩功能，随着病情的发展还有可能导致左心房肥大和重构，严重者可危及生命[5]。射频消融术(Rediofrequency catheter ablation，RFCA)作为治疗PVC的一种方式，能够降低左心室容积，并且可以一定程度的逆向改善左心房重构[6]。脑钠肽(Brain natriuretic peptide，BNP)作为左室舒张及收缩末期容积和左心室射血分数(LVEF)的独立指标，能够有效评价心功能受损程度及预后[7]。目前RCFA对不同起源频发PVC患者左心功能及血浆BNP水平变化的报道较少。本研究通过回顾性分析105例频发PVC患者的临床资料，探讨RFCA术对左、右心室起源PVC患者左心房功能、结构及血浆BNP水平的影响，为PVC的临床诊断及治疗提供进一步的理论依据。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2016年6月至2017年6月我院收治的频发PVC患者105例作为研究对象。纳入标准：①符合WHO关于PVC的明确诊断标准[8]；②24 h的PVC负荷量>10%；③均进行了RFCA手术；④室性心律失常发生1年以上。排除标准：①合并冠心病、心肌病、风心病等器质性心脏疾病；②合并房颤、房室传导阻滞等其他心率失常病史；③严重心、肝、肾功能不全者；④因各种原因不愿意进行RFCA手术患者；⑤RFCA未成功或临床资料不全者。根据不同PVC起源将患者分为左心室组和右心室组，左心室组34例，其中男性21例，女性13例，平均(62.20±10.18)岁，BMI指数(22.16±4.38)kg/m2；右心室组71例，其中男性48例，女性23例，平均(61.39±11.24)岁，BMI指数(21.96±5.12)kg/m2。另外选取同期体检的正常者50例作为对照组，其中男性32例，女性18例，平均(62.11±10.57)岁，BMI指数(22.06±4.87)kg/m2。三组性别、年龄、BMI指数等比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 所有患者的RFCA手术均由同一手术者通过Carto三维点解剖标测系统引导下完成。有效消融靶点特征：放电10 s内PVC减少直至消失，且不再出现；放电10 s内出现和PVC形态一样的频发PVC、短阵室速，并逐渐减少至消失；PVC消失后再巩固消融1～2min。即刻成功标准；RFCA后PVC消失或偶发PVC(≤1次/min)或术后30 min无PVC复发。通过超声心动图二维斑点追踪计数对所患PVC患者治疗前、治疗后1周及治疗后4周的左心房结构及左心功能指标进行测量。利用iE33彩色超声诊断仪(荷兰飞利浦公司)进行操作，利用S5.1探头，频率设置在1～5MHz范围内进行图像的采集，常贵计算左心功能指标；通过QLAB 9.0软件中的CMQ分析程序将对心尖四腔观及二腔观的心肌运动分析；将取样点分别放置于左心房侧壁、间隔侧、心房顶来得到四腔的应变率曲线，将取样点分别放置于左心房前壁、下壁、心房顶来得到二腔的应变率曲线，测量3次，取其平均值。所有结果由经验丰富的超声科医生连续测量3个窦性心动周期取平均值。对照组体检时也进行相关指标的记录。

3 观察指标 ①左心房功能指标：左心房射血分数(LAEF)(正常范围：70.3%～9.2%)、左心房应变(S)[(37.9±7.6)%]、左心室收缩期左心房应变率(SRs)[(2.0±0.6)/s]、左心房收缩期左心房应变率(SRa)[(-2.3±0.5)/s]。②左心功能指标：左心房内径(LAD)、左心室内径(LVD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左心室后壁厚度(LVPWD)、左心室每搏输出量(LVSV)。③血浆中BNP测量：取PVC患者术前术后及体检患者空腹静脉血5 ml于EDTA抗凝管中，分离血浆后，-20℃保存待测。利用HITACHI 2010型(Roche-Elecsys)电化学发光仪进行测定，所有BNP原装试剂、定标物、质控物均由仪器公司提供，BNP测定范围为5～35000 ng/ml。

结 果

1 PVC患者与正常人左心功能指标比较 右心室组和左心室组患者的左心房内径(LAD)、左心室内径(LVD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左心室后壁厚度(LVPWD)、左心房收缩期左心房应变率(SRa)均显著高于对照组(P<0.05)，左心室每搏输出量(LVSV)、左心房射血分数(LAEF)、左心室射血分数(LVEF)显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2 PVC患者RFCA术前后左心功能指标变化情况 与RFCA术前相比，右心室组患者LAD、LAEF、左心房应变(S)、SRa、左心室收缩期左心房应变率(SRs)等指标改善情况均优于左心室组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 PVC患者与正常人左心功能指标比较

表2 PVC患者RFCA术前后左心功能指标变化情况

续 表

3 PVC患者RFCA术前后血浆中BNP水平变化情况 右心室组和左心室组患者血浆BNP水平均显著高于对照组，RFCA术后水平明显降低，且右心室组患者降低更显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 PVC患者RFCA术前后血浆中BNP水平变化情况

讨 论

随着近年来医疗技术的飞速发展，临床心脏类疾病的治疗有了多种手术方式的选择，利用RFCA治疗PVC也被多家研究机构所证实有效[9]，而治疗后患者心脏功能的变化是临床上重点关注的方面[10]。虽然频发PVC对心功能影响的具体机制尚不完全清楚，但频发PVC引起的左心功能不全可能与心尖部起搏导致心室的不同步收缩相关[11]。目前主要采用超声心动图来对患者心脏功能结构情况进行评估，左心房结构及功能相关指标评估的临床价值极为重要[12]，大量临床试验结果显示，成功消融的PVC患者左心房的结构及功能都得到一定的改善，而且PVC的起源不同，其改善效果也有差异[13]。

本研究结果显示，左心室及右心室起源的PVC患者的左心房及左心功能结构较正常人均有不同程度损伤，而不同起源的频发PVC患者RFCA术前这些指标并没有统计学差异，表明持续的频发PVC能够损伤患者的左心功能，并且与PVC的起源关系不大。可能原因是因为PVC患者的心室壁激动顺序与正常窦性心搏不同，双心室的不同步收缩导致二尖瓣及三尖瓣出现不同程度的返流，这些返流都会使得心室舒张末期的容积加大，但前流血量反而变少，意味着心肌在做大量的无用功，加重了心室负担，会增大心室变大及重构的发生几率；同时由于PVC会提前心动周期，导致左心室舒张期变短，不能保证左心室的完成充盈，过儿静脉回流血量不足，左心室舒张末期容积也会降低，同样心动周期的提前对于心室的收缩也有同样的影响，故而左心室射血分数显著降低，而每发生1次PVC就会减少心脏9%的做功，收缩压不够，可引起患者反射性交感神经兴奋，激活肾上腺素分泌系统，反过来加重心肌耗氧量，因此长期的频发PVC可导致心肌持续缺血而发生心室壁重构，可见对于PVC患者因采取及时的干预避免其进一步发展为扩张性心肌病。本次研究所有PVC患者均成功完成RFCA术，对比左心室及右心室起源患者治疗前后左心房功能指标，发现RFCA术对于右心室起源PVC患者左心房功能及结构的改善效果要优于左心室起源患者，提示我们患者PVC为右心室起源时更应积极采取RFCA治疗。

BNP素有心力衰竭的“白细胞计数”之称，主要由心室肌细胞合成和分泌，在心衰代偿过程中发挥者重要的调控作用，其在慢性心力衰竭诊断中的应用效果要优于超声心动图[14]。本研究结果显示，不同起源的频发PVC患者血浆中BNP水平均显著高于对照组，而进行RFCA术后，均显著降低，表明PVC患者心肌受损。其水平升高原因可能是PVC诱导的血流动力学改变导致了神经体液调节系统开始进行代偿，心室重构的发生，促进心室肌合成及分泌BNP，拮抗RAAS系统，抑制心室重够进程，同时发挥扩血管、利尿、利钠作用减轻心功能负担，防止心功能受损，因此在超声心电图检查发现异常早期，就可以检测到BNP的分泌增加。刘福强等[15]研究证实，频发PVC患者早期BNP水平显著高于正常人，但经过治疗后其水平又会降低，与本研究结果一致，可见BNP能够更早、更客观的反映患者的心功能受损情况，具有很好的临床应用前景。

综上所述，不同起源的频发PVC都会对左心房功能及结构造成一定的损伤，而RFCA术对于右心室起源的频发PVC的左心房功能及结构损伤的缓解作用要优于左心室起源，因此建议右心室起源频发PVC患者积极采取RFCA是治疗。用BNP来预测PVC对心功能损伤严重程度，具有很好的应用前景，但本研究样本含量较小，可加大样本含量进一步深入研究。