术前新辅助化疗对三阴性乳腺癌患者血清Ki-67、PD-L1表达的影响*

苏 成，李 斌，王可为

1.西安医学院附属宝鸡医院普外胸外科(宝鸡 721006);2.西安医学院附属宝鸡医院肿瘤内科(宝鸡 721006)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，当前在我国的发病率逐年上升[1-2]。三阴性乳腺癌是指雌激素受体、孕激素受体、表皮生长因子受体2免疫组织化学标记均为阴性的乳腺癌[3]。该病约占所有乳腺癌的15%，因其缺乏特异性的治疗靶点，在临床上表现为发病年龄早、进展迅速、预后差、复发率等特点，5年生存率不足15%[4]。三阴性乳腺癌的治疗目的是缩小瘤块、提高生活质量，延长患者的生存时间[5]。新辅助化疗(Neoadjuvant chemotherapy，NAC)是在手术前通过化疗改善患者的病情，有利于提高手术治疗的效果[6]。当前临床上对于无法手术切除或炎性乳腺癌的患者推荐采用新辅助化疗，且不会增加不良反应的发生[7]。在肿瘤细胞的DNA复制时，Ki-67为提供其场地的核基质、染色体支架的组成部分，能区分肿瘤细胞与正常细胞，参与驱动细胞周期调控网络[8]。程序性死亡受体-配体1(Programmed cell death-Ligand 1,PD-L1)为一种大小约为40kDa跨膜蛋白，有利于调节自身抗原的免疫耐受性，也可以阻止免疫反应的过表达[9]。本文探讨术前新辅助化疗对三阴性乳腺癌患者血清Ki-67、PD-L1表达的影响，以明确术前新辅助化疗的疗效与机制，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2015年8月至2019年1月就诊于本院的三阴性乳腺癌患者96例。病例纳入标准：女性患者，所有患者均有影像学可测量的病灶，经病理证实为三阴性乳腺癌；具有术前新辅助化疗的指征；临床资料完整；本院伦理委员会批准了此次研究；所有患者均签署知情同意书；预计生存期≥3个月；KPS评分≥70 分。排除标准：有不可控制的高血压患者；妊娠与哺乳期妇女；随访不合作者；既往有糖尿病等代谢性疾病患者。

根据随机数字表法将96例患者分为观察组与对照组各48例，两组患者的KPS评分、临床分期、绝经状态等一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

2 治疗方法

2.1 对照组：给予常规乳腺癌根治手术及术后化疗治疗。乳腺癌改良根治术：取仰卧位，2%利多卡因局部麻醉，定位病灶穿剌点，持麦默通微创旋切针自穿刺点刺入，直达病灶边缘处，取出病灶组织，术后弹力绷带加压包扎止血。 术后化疗：第1天静脉注射多柔比星(国药准字 H44024359)60 mg/m2、环磷酰胺(国药准字 H14023686)600 mg/m2，间隔20 d各用药1次，共用药4次。

2.2 观察组：在对照组治疗基础上给予术前新辅助化疗，术前第1天静脉滴注吡柔比星(国药准字 H20041211)50 mg/m2、多西他赛(国药准字 H20093850)75mg/m2，间隔20 d各用药1次，共用药4次。

3 观察指标 ①记录治疗期间两组出现的各种不良反应，参照WHO不良反应评价标准分为1～4级分级。②在治疗前与治疗后1个月抽取空腹肘静脉血3～5 ml，2h内分离血清(1500～3500r/min 离心5～10 min，取上层血清)，分为两管，其中一管样本采用双抗夹心酶联免疫吸附剂测定法检测血清Ki-67、PD-L1含量。另外一管样本采用单向免疫扩散法检测IgM与IgA含量。③所有患者治疗后随访至今(2019年9月)，记录两组患者的无进展生存时间(PFS)、总生存时间(OS)。

4 统计学方法 采取SPSS 23.00统计学软件，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；生存曲线采用Kaplan-Meier法进行分析，检验水准为α=0.05。

结 果

1 不良反应情况对比 所有患者均顺利完成根治手术治疗，两组治疗期间的不良反应主要为骨髓抑制、恶心呕吐、手足综合征、肝肾功能异常等，对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2 血清Ki-67、PD-L1变化对比 两组治疗后1个月的血清Ki-67、PD-L1值显著低于治疗前(P<0.05)，观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

3 免疫指标变化对比 两组治疗后1个月的IgM与IgA值都显著高于治疗前(P<0.05)，观察组显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表2 两组治疗期间不良反应情况对比(例)

表3 两组治疗前后血清Ki-67、PD-L1变化对比(pg/ml)

表4 两组治疗前后免疫指标变化对比(g/L)

4 随访生存情况对比 随访至今(2019年9月)，观察组的总生存时间、无进展生存时间显著长于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组总生存时间与无进展生存时间对比(月)

讨 论

三阴性乳腺癌具有发病较年轻、预后差、易出现内脏转移等特点，且治疗后的复发风险在40%以上，导致生存时间比较短[10-11]。新辅助化疗目前在乳腺癌治疗中占有重要的地位，可杀灭癌肿瘤转移灶，降低癌肿瘤的转移速度，使原发肿瘤发生退行性病变，缩小肿瘤体积，以达到手术的目的[12]。同时术前的新辅助化疗可以预先评价肿瘤对综合治疗的敏感程度，为后续治疗提供方案选择[13]。本研究显示，所有患者均顺利完成根治手术治疗，治疗期间两组的不良反应主要为骨髓抑制、恶心呕吐、手足综合征、肝肾功能异常等，对比差异无统计学意义；随访至今(2019年9月)，观察组的总生存时间、无进展生存时间显著长于对照组，表明新辅助化疗具有很高的成功率与延长患者的生存时间，且不会增加不良反应的发生。

三阴性乳腺癌在乳腺癌的不同分型中为侵袭性最强的亚型，但是其发生和发展涉及的机制比较复杂，与抑癌基因的失活、原癌基因的激活等多种因素有关。新辅助化疗可用于乳腺癌术前降期，从而缩小原发肿瘤体积，以达到手术的目的。有研究也表明新辅助化疗能使肿瘤降期，降低耐药细胞的增长，从而改善患者预后[14]。Ki67存在于细胞周期的活跃期即G1/S/G2/M期，在细胞周期的静止期G0期不表达，为此与肿瘤的发生、发展与细胞异常增殖密切相关，可有效评估肿瘤细胞增殖活性。Ki67的表达可能与乳腺癌的淋巴结转移、激素受体状态、临床分期等有一定的相关性，Ki-67阳性表达的乳腺癌肿瘤组织的恶性程度大，细胞增殖活跃，转移的机会高[15]。PD-L1介导的细胞效应能够通过某些信号通路，依赖其自身分泌的一些细胞因子，逃避免疫监视及调控，从而导致肿瘤的快速进展。阻断PD-L1通路，可增加T细胞的活化，促进活化T细胞对肿瘤细胞的攻击[16]。本研究显示两组治疗后1个月的血清Ki-67、PD-L1值显著低于治疗前，观察组也显著低于对照组，表明术前新辅助化疗能抑制机体血清Ki-67、PD-L1的释放。

免疫球蛋白是介导体液免疫应答的重要效应分子，能与相应抗原特异性结合，主要包括IgM、IgA等。肿瘤、手术与化疗都可导致神经-内分泌-免疫紊乱，产生免疫抑制效应，导致血清抑制因子和抑制细胞出现，影响机体的免疫系统功能。本研究显示两组治疗后1个月的IgM与IgA值都显著高于治疗前，观察组也显著高于对照组，术前新辅助化疗的应用能改善机体的免疫功能。主要在于术前新辅助化疗可以阻止核酸合成，使抑制免疫应答的因素增加，能够破坏有丝分裂和细胞增殖，使抑制免疫应答的因素增加，促进免疫恢复，能更有效发挥抗肿瘤作用[17]。本研究也有一定的不足，研究的样本量比较少，已有样本的选择存在一定的偏倚，机制分析还不够明确，我们将在下一步进行深入分析。

总之，术前新辅助化疗在三阴性乳腺癌患者的应用能抑制血清Ki-67、PD-L1的表达，改善机体的免疫功能，不会增加不良反应的发生，且能延长患者的生存时间。