方奕芬,叶 玺,何皓颋
(1. 广州中医药大学,广州 510405; 2. 广州中医药大学附属广州市中医医院心病科, 广州 510130)
薄荷首载于《新修本草》,具有疏散风热、清利头目、利咽透疹、疏肝行气之功[1],临床对薄荷运用独到者当属张锡纯。本文总结了张锡纯对薄荷功效的理解及临床使用经验,并与同道共学之。本文所参考的文献为张锡纯所撰写的《医学衷中参西录[2]》。
张锡纯以薄荷为治疗温病之要药,在邪犯肌表、少阳、阳明、卫气、少阴方面都有其特殊功用,且亦有利咽透疹之效[3]。
叶天士言:“温邪上受,首先犯肺。[4]”故温病初起多以肺卫见症,如肌肤壮热、头痛恶寒、周身酸痛、咳嗽等。而薄荷气味清香最善透达,张锡纯认为有“内至脏腑筋骨,外至腠理皮毛”之功,而肺主皮毛,其邪之出路首选皮毛,所以温邪在肌表者,薄荷可汗而发之。
张锡纯以为薄荷者能由足少阳引入手少阳,借径于游部作汗而解。此游部者,手足少阳合也,故薄荷亦可提邪上透膈肌而解少阳之病,且因薄荷辛凉,易汗而又能使汗解不必蒸蒸而振。
邪在阳明,可由新感变化而来,又可因伏气化热而成,临床但见表里俱热,无汗或汗出,口渴烦躁,苔薄黄,脉象浮洪或浮滑,此乃邪在阳明而尚未结实,故当治以清泻阳明邪热,达热出表。而薄荷为清轻宣散之品,善透肌表,与寒凉之品合用则能排逐内蕴之热,使热邪夺门而出作汗而解。
湿温初起,多卫气同病,脾胃失运,湿浊不化,加之肌表失宣则湿浊益重,故见身体酸懒沉重,身有低热,脘腹痞闷,或小便不利,舌苔白而发腻,脉浮而濡,故治当外解其表,内利其湿。而薄荷芳香轻扬,能疏初起郁表之湿温邪气外达,此外解其表之治。
冬不藏精之人,感受寒邪,伏于少阴,至春发为温病,但见身热微喘,饮不解渴,苔薄白或黄干燥,或舌苔渐黑状如斑点、脉数。此少阴伏温耗灼津液,正虚无力托邪。故张锡纯在治疗此病之时,每加薄荷1味,是以薄荷能宣透脏腑,贯穿经络,入少阴搜邪透络而不益耗阴津。
薄荷味辛而凉,善表疹瘾,于皮肤瘙痒,能用于温病出疹起到解毒透疹之效,又善治齿疼咽喉肿,善消毒菌,故咽痛出疹之温病邪患,薄荷为其良药。
张锡纯以为薄荷叶善于发汗除温,以叶青者最佳;至其梗则善理气,若以之发汗则力减半矣。且其以为薄荷少用则凉,多用则热,如以鲜薄荷汁外擦皮肤少用殊觉清凉,多用即觉灼热。
表1显示,观其在以薄荷为组方的方剂中,薄荷用量以三钱多见,以现代用量折算即约9 g;而在方之加减用薄荷时,以一钱到二钱多见,以现代用量折算约为3~6 g。
表1 应用薄荷方剂及用量统计比较
阳明经证脉浮滑者,知其病犹连表,故给予白虎汤加薄荷。或喘不甚剧,脉象滑实,舌苔白浓,或微兼黄者,亦宜白虎汤少加薄荷叶。
张锡纯以为,《伤寒论》诸方确有当用薄荷而因其未列入药品而不得不转用他药者,如麻杏石甘汤一方之麻黄,宜用薄荷代之。盖麻杏石甘汤证,汗出喘而无大热,此仍有热也,用麻黄确为泻肺定喘之用,然却无以治其热。而薄荷辛能抑肺气之盛,又善搜肺风而定喘,凉能治热。正如有学者[5]认为,麻黄伍杏仁一升一降,而薄荷伍杏仁亦是一宣一降,且薄荷性凉符合“热者寒之”的治疗原则。同时,薄荷配石膏可以减少石膏的剂量,也能节约中药资源。同时,吴小明[6]等在总结连建伟治疗咳嗽痰黄医案中提到:“连师以薄荷易麻黄,不唯消散风热,且能疏解肝郁”。
凡有葛根诸汤中之葛根,张锡纯以为可以薄荷代之,盖葛根原所以发表阳明在经之热,葛根之凉不如薄荷,而其发表之力又远不如薄荷,所以用薄荷则效更佳。当然遣方之时亦可二者合用,而其中以无汗尤当加薄荷。
张锡纯用桂枝汤时恒加薄荷以助其速汗,盖薄荷性凉而散,能发出人之凉汗。而桂枝汤证原挟外感之热,故加薄荷则凉汗发出而愈。
《伤寒论》原文:太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤之。张锡纯以为古人禀赋敦浓,淡泊寡欲,服之可以有效。但时人则禀赋薄弱,嗜好日多,强半阴亏。若遇此等证时宜以薄荷代方中桂枝。笔者以为今人之嗜好更胜之,其证与张锡纯所言同,故以薄荷代桂枝之用,亦有可取之处。
小柴胡汤证而有寒盛于热者,或因误服降下药虚其气分,或因其气分本素虚,虽服小柴胡汤不能提其邪透膈上出。张锡纯恒于小柴胡汤中加薄荷叶二钱,取其从足少阳引入手少阳,借径于手足少阳之游部作汗而解。因《伤寒论》言:“柴胡证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与小柴胡汤……必蒸蒸而振,却发热汗出而解也”。张锡纯以为加薄荷则出汗较易,即由汗解不必蒸蒸而振,致有战汗之状也。
方用钩藤钩(三钱)、羚羊角(一钱,另炖兑服)、龙胆草(二钱)、青黛(二钱)、清半夏(二钱)、生赭石(二钱,轧细)、茯神(二钱)、僵蚕(二钱)、薄荷叶(一钱)、朱砂(二分,研细送服),主治小儿急惊风。其风猝然而得,四肢搐溺,身挺颈痉,神昏面热,或目睛上窜,或痰涎上壅,或牙关紧闭,或热汗淋漓。
方用柴胡(三钱)、薄荷(三钱)、知母(四钱)、大黄(四钱),主治伤寒温病,表证未罢,大便已实者。此方若治伤寒,以防风易薄荷。
方用薄荷叶(四钱)、蝉蜕(三钱,去足土)、生石膏(六钱,捣细)、甘草(一钱五分),主治温病初得,头疼,周身骨节酸疼,肌肤壮热、背微恶寒无汗,脉浮滑者。
方用薄荷叶(三钱)、蝉蜕(二钱,去足土)、生石膏(一两捣细)、甘草(一钱五分),主治温病,表里俱觉发热,脉洪而兼浮者。春温之证,多有一发而表里俱热者,至暑温尤甚,已详论之于前矣。而风温证两三日间,亦多见有此脉、证者。此汤皆能治之,得汗即愈。
方用生炉甘石(一两)、蓬砂(八钱)、胆矾(二钱)、薄荷叶(三钱)、蝉蜕(三钱,带全足去翅土),上药5味,将前3味药臼捣细,再将薄荷、蝉蜕煎水一大盅,用其水和所捣药末,入药钵内研至极细,反复研细水飞,点眼外用,主治目翳遮睛。
方1:薄荷叶三钱,连翘三钱,大葱白三寸。上药3味,共煎汤七八沸,取清汤一大盅温服下,周身得汗即愈。主治有未觉感冒,身体忽然酸软,懒于动作,头不疼,肌肤不热,似稍畏风,舌似无苔而色白,脉象微浮,至数如常者。
方2:生石膏一两捣细,天花粉一两,薄荷叶钱半,连翘钱半。上药4味煎汤一大盅,温服得汗即愈,薄荷叶煎时宜后入。主治预有伏气化热,潜伏未动,后因薄受外感之触动,其伏气陡然勃发,一时表里俱热,其舌苔白浓中心似干,脉象浮而有洪象,此其病虽连阳明而仍可由太阳汗解也。
方3:薄荷叶三钱,连翘三钱,小苍术三钱,黄芩三钱,木通二钱。其上药5味,先将后4味水煎10余沸,再入薄荷煎七八沸,取清汤一大盅温服之。主治身体酸懒且甚觉沉重,头重懒抬,足重懒举,或周身肌肤重按移时,微似有痕,或小便不利,舌苔白而发腻,微带灰色,其脉浮而濡,至数如常者,此湿温也。其人或久居潮湿之地,脏腑为湿气所侵,或值阴雨连旬,空气之中含水分过度,或因饮食不慎伤其脾胃,湿郁中焦,又复感受风邪,遂成斯证。若小便不利者,于用药之外用鲜白茅根六两,去皮切碎,水煎四五沸,取其清汤以之当茶,渴则饮之。若其人肌肤发热,心中亦微觉热者,宜去苍术加滑石八钱。
张锡纯常以薄荷、蝉蜕联用,盖薄荷气味近于冰片,最善透窍,其力内至脏腑筋骨,外至腠理皮毛,皆能透达;蝉蜕性微凉、味淡,原非辛散之品,而能发汗者因其以皮达皮也,此乃发汗中之妙药,有身弱不任发表者,用之最佳。且二者皆有透疹之功,故温病恒有兼隐疹者,薄荷伍蝉蜕能托疹外出。
蜈蚣味微辛且性微温,走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之,尤善搜风,内治肝风萌动、抽掣瘛瘲;而薄荷味辛而性平,气清郁香窜,其力能内透筋骨,外达肌表,宣通脏腑,贯穿经络,亦善调和内伤,治肝气胆火郁结作疼,或肝风内动,忽然痫痉螈,肢体拘挛作疼,一切风火郁热之疾皆能治之,故二者合用最善治外感风热引动肝风上冲于脑,致脑气筋妄行见抽掣发热者。
柴胡性微寒味辛苦,能疏散退热。《本草纲目》言其“乃手足厥阴、少阳必用之药”[7]。若有寒热往来、胸胁苦满、心烦欲吐等小柴胡汤证者,故当必用柴胡,然若为温热之邪由表入里,影响气机枢转,而致者,且寒盛热、气分虚者当以柴胡配薄荷用之,盖薄荷能提其邪投膈上出,能助柴胡和解疏邪之力,且薄荷辛凉、气清郁香窜,是引经入手足少阳游部之药,能宣畅气机,逐邪外出。
薄荷有发汗宣透肌表之邪、和解疏透少阳之郁、达热出表阳明之邪、宣气化除遏卫之湿、搜邪透络少阴伏温、透疹解毒温病之疹诸功。且其寒热功用之性,又随用量部位不同而有异。如少量则凉、大量则温;叶善发汗除温,而梗善理气,而其用量以3至9 g多见。同时张锡纯根据自身临床经验,认为在太阳病之桂枝汤加薄荷可助汗祛邪;在阳明病之白虎汤、麻杏石甘汤、葛根芩连汤之属加薄荷,则取其透邪、清热之功;至于少阳之小柴胡汤,因薄荷可入少阳游部,故加薄荷则出汗较易,即由汗解不必蒸蒸而振,致有战汗之状也。同时,张锡纯也十分重视薄荷的配伍,并创立诸多新方,如配蜈蚣可息风止痉,而治小儿急惊风之镇风汤则是其与息风止痉之药合方;而配伍蝉蜕,则尤善治温病之热,如凉解汤、清解汤诸方。薄荷治热在表可助汗、透疹,热在里可透邪、息风,实则是温病之良药。