右美托咪定复合依托咪酯对老年心脏手术患者急性肺损伤及脑氧代谢的影响

郭永强，刘文奇

（许昌市中心医院麻醉科，河南 许昌 461000）

随着老龄化进程的加快和医学技术的发展，老年群体的手术比例呈明显上升之势[1]，而老年人由于神经系统和心功能逐渐退化，麻醉具有特殊性，且术后常合并不同程度肺功能损伤及脑功能损伤[2]。因此，选择合理的麻醉方法与药物对改善老年手术患者的预后质量至关重要。右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，在镇静、镇痛的同时，亦可稳定血压及心率。另有研究表明[3]，右美托咪啶具有保护神经、抑制促炎细胞因子分泌、稳定血液动力学反应性变化等作用，对患者术后恢复有一定积极作用。依托咪酯是非巴比妥类静脉短效催眠药，具有起效快、作用时间短、苏醒快、对心血管系统影响小等优点，被广泛用于门诊手术麻醉和短期镇静[4]。本研究探讨右美托咪定复合依托咪酯对老年心脏手术者围手术期脑氧代谢、认知功能及肺损伤情况的影响，旨在为临床麻醉提供理论指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取2017年6月—2018年8月我院收治的体外循环下行心脏直视手术的老年患者86例，入选标准：①年龄57～79岁；②无合并有严重的心肝肾功能及呼吸系统疾病；③美国麻醉医师协会（ASA）分级于Ⅰ～Ⅱ级；④意识均正常，能清楚地阅读和交流；⑤均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①对麻醉药物有过敏史者；②合并其他可引发认知功能障碍疾病者；③近期服用免疫抑制剂、其他抗菌药治疗者；④术前简易智力状态检查量表（MMSE）评分＜25分；⑤围术期发生严重并发症者，如大出血、严重感染等。根据随机数字表法将患者分为研究组与对照组，各43例。其中研究组男24例，女19例；年龄63～82岁，平均年龄（71.40±9.13）岁；ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级22例；体质量指数（BMI）16.25～32.18 kg/m2，平均BMI（24.75±4.26）kg/m2。对照组男26例，女17例；年龄62～80岁，平均年龄（71.17±9.04）岁；体质量指数（BMI）16.46～33.01 kg/m2，平均BMI（23.87±4.30） kg/m2；ASA分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前6 h给予禁食，术前3 h禁饮，入室后均给予常规建立静脉通道，面罩吸氧，同时予无创血压及血氧饱和度监测，心电图监测心率。所有患者经静脉给予芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20113508)0.5 μg/kg、维库溴铵（成都天台山制药有限公司，国药准字：H20063411）0.08～0.10 mg/kg、丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字：H20051842）0.5～1 mg/kg进行麻醉诱导。研究组术中给予右美托咪定与依托咪酯进行麻醉维持，前者速度恒定为0.3 μg/（kg ·h），后者为 0.2 mg/（kg ·h），并通过调节依托咪酯输注速度使脑电双频指数（BIS）值维持在50～60之间。对照组术中以0.2 mg/（kg·h）速度泵注依托咪酯进行麻醉维持，使BIS值在50～60之间。两组均至手术缝皮停止输注，且术毕后静脉注射硫酸阿托品注射液（华中药业股份有限公司，国药准字：H42021498）和新斯的明拮抗肌松药（江苏安格药业有限公司，国药准字：H20044811），待患者自然苏醒后拔管并留室观察。

1.3 观察指标

①分别于在全麻诱导前（T1）、手术结束时（T2）、术后 3 d（T3）、术后 7 d（T4），收集患者 1～ 2 mL静脉血，采用美国GEM Premier 3000 血气分析仪检测动脉血氧含量（CaO2）、混合静脉血氧含量（CvO2）等脑氧代谢指标以及氧合指数（OI）、呼吸指数（RI）、肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）等急性肺损伤指标。②比较两组术前及术后1，3，7 d的MMSE评分，总分30分，当评分低于术前基础值2分表示有认知功能下降。③记录并比较两组术中尿量、术中输液、体外循环时间、主动脉阻断时间量及手术时间。

2 结果

2.1 两组苏醒情况比较

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05提示差异有统计学意义。

两组术中尿量及术中输液量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组体外循环时间、主动脉阻断时间量及手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组苏醒情况比较

2.2 两组不同时间点MMSE评分比较

T1时两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2～T4时两组MMSE评分均低于T1时，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点的MMSE评分比较

2.3 两组脑氧代谢指标比较

T1时两组CaO2、CvO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与T1比较，两组T2～T4时CaO2、CvO2均降低，其中研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组脑氧代谢指标比较

2.4 两组急性肺损伤比较

T1时两组OI、RI、A-aDO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与T1比较，两组T2～T4时OI均偏低，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T2～T4时两组RI、A-aDO2均偏高，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组急性肺损伤比较

3 讨论

不停跳体外循环心内直视手术过程中无需阻断冠状动脉循环，但长期临床实践证实，于体外循环期间，人工心肺机的机能与正常生理循环相差甚远，加之老年患者多合并其他内科疾病，全身情况较差，易受围手术期引起的炎症反应、体外循环中低温环境等因素影响，诱发神经内分泌紊乱、微循环障碍等严重并发症，对患者生命健康构成严重威胁。既往研究证实[5]，围术期使用镇静药物、局部麻醉药物，可减缓代谢速率，稳定血流动力学，弱化应激反应，利于患者术后恢复。右美托咪啶是一种高选择性的α2受体激动剂，通过作用于脑内蓝核斑的G蛋白偶联受体产生镇静、镇痛效果。缓慢注射右美托咪啶可抑制交感神经，相对增加迷走神经活性而使血压及心率下降，提示在麻醉诱导时应用该药物或可降低机体应激反应。近年来研究表明[6]，右美托咪啶不仅可激活抗细胞凋亡通路，亦能调节全身炎性反应，起到避免机体各种脏器细胞受损的作用。依托咪酯系一种催眠性静脉全麻药，对呼吸循环影响较丙泊酚轻微，诱导与苏醒均较快，且对维持血压起重要作用的自主神经系统反射亦无抑制作用。大量研究表明采用依托咪酯麻醉时血流动力学稳定，应用于年老体弱、原有心内传导功能损害及心血管储备功能差的患者具有一定的优越性[7]。

本研究结果显示，研究组较对照组体外循环时间、主动脉阻断时间及手术时间明显偏短，提示应用右美托咪定复合依托咪酯进行全麻，可加快手术进度，这与白丹等[8]研究结果一致。体外循环手术中，由于手术机械创伤和麻醉期药物化学的作用，可导致血管收缩和血流动力学相对不稳定。与此同时，此术式所需的低温缓解可致患者微循环障碍，从而影响氧代谢[9]。为此，本研究观察老年心脏手术患者的脑氧代谢水平发现，研究组T2～T4时间点CaO2、CvO2水平均显著高于对照组，说明该麻醉方案可有效改善患者氧供氧耗及摄氧率；进一步对患者术后认知功能研究，发现两组在T2～T4时间点MMSE评分均较T1明显偏低，但研究组显著高于对照组，证实该方案具有良好的抗认知功能障碍作用。究其原因可能是右美托咪定通过调节心率，维持心脏搏出量的稳定来使机体产生接近生理状态的睡眠-觉醒周期，避免睡眠剥夺和破坏，同时与依托咪酯起到协同作用，增加镇痛效果以降低因疼痛诱发的认知功能障碍。姚喆等研究结果表明，心脏手术不仅会对脑功能造成影响，引起术后认知功能障碍，亦会诱发患者肺损伤[10]。OI为动脉氧气压力与吸入氧气分率比值，可作为肺功能损伤程度的评判指标；RI表示肺泡动脉氧分压差与动脉氧分压之比，该值越大表示肺功能越差。A-aDO2表示肺泡氧分压和动脉血氧分压之间的差值，显著增加表示肺泡通气不足，临床上常用于反映肺部氧摄取状况，可作为判断肺换气功能指标。本研究中，研究组T2～T4时间点的OI、RI、A-aDO2水平均显著优于对照组，证实右美托咪定可有效改善患者的肺功能损伤程度。究其原因，右美托咪定可抑制患者机体炎症因子释放，降低患者肺组织炎性水肿，有利于患者术后恢复。

综上所述，老年心脏手术中应用右美托咪定复合依托咪酯进行全麻处理，可加快手术进度并避免肺损伤发生，亦能降低患者体外循环的脑氧代谢水平，进而减轻术后认知功能障碍，保障术后安全性。但本研究存在样本量较小等不足，可能对本研究可信度造成一定影响，故而此结论有待多中心，大样本实验证实。