个体化手术治疗重度退变性腰椎侧凸合并腰椎管狭窄症

张晓星，朱 军

退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄症（degenerative lumbar scoliosis with stenosis，DLSS）是老年患者的常见病，主要是由于腰椎间盘及小关节退变，腰椎畸形，黄韧带增厚，硬膜囊和神经根受压所致。随着人口老龄化，其发病率呈上升趋势，其发病率占老年退行性腰椎疾病的6%，对于症状严重、保证治疗无效的患者常需外科干预，而在手术指征的选择、减压范围的大小、融合节段的长短、近端及远端融合椎的确定等方面均存在一定的争议。特别是Cobb角＞30°的重度退变性腰椎侧凸常伴有下肢根性症状及明显腰背痛，病情复杂，不同患者病变各不相同，外科治疗不易统一标准[1]，个体化手术显得尤为重要。大坪医院脊柱外科自2011年5月—2015年9月采用个体化手术，即：精准减压、适度矫正、固定融合等，治疗重度退变性腰椎侧凸合并腰椎管狭窄症48例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者48例，其中男20例，女28例；平均年龄64.5岁（54～76岁），术前平均病程4.3年（2～15年）；纳入标准：（1）腰痛症状明显；（2）具有典型的根性神经症状、马尾症状或间歇性跛行；（3）影像学显示Cobb角＞30°，椎管狭窄或根性压迫责任节段明确（4）正规保守治疗无效。排除标准：不符合上述纳入标准者。本组伴高血压19例（40%），心功能不全11例（23%），糖尿病16例（33%），慢性阻塞性肺疾病9例（19%），严重骨质疏松18例（38%）。

1.2 影像学检查 患者均摄正侧位、双斜位、过伸过屈位片及腰椎CT、MRI检查，术前冠状位Cobb角平均37°（30°～47°），腰椎前凸角平均27°（8°～44°）。术前根据症状、体征、影像学检查，明确致压间隙，椎管狭窄间隙，显著畸形节段，侧方或旋转不稳节段。

1.3 手术方法 根据不同患者临床表现及影像检查，术前制定详细个性化手术方案，包括减压的责任节段、适度矫正畸形，固定融合的范围等。采用全身麻醉，患者俯卧位，术前透视定位手术节段，取后路正中切口，首先按计划植入椎弓根螺钉；然后行责任节段的全椎板切除或半椎板切除减压，扩大相应的神经根管、侧隐窝；对于椎间盘突出造成的压迫行椎间盘切除、椎间融合；伴腰椎滑脱、侧方或旋转不稳的节段行椎板及椎间盘切除、椎体复位、椎间融合；对于侧凸明显的节段，通过小关节松解、椎板切除、调整融合器放置部位、钉棒的撑开或加压等方法矫正侧凸畸形；对于合并后凸畸形的患者，据术中情况行Ponte截骨；并适当恢复患者腰椎前凸；未行椎体间融合的节段行腰椎后外侧融合；对于骨质疏松较重的患者术中选用骨质疏松椎弓根螺钉。

1.4 术后处理 术后常规应用抗生素，尽早开始行下肢功能锻炼，并采用弹力袜，肢体气压治疗等预防下肢深静脉血栓；术后根据引流量拔除引流管，约术后5～7天戴腰部支具下床活动，3～5个月去除腰围，逐步恢复日常活动或工作。

1.5 疗效判断标准 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[2]评分和北美脊柱外科学会推荐的Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[3]评分对患者疗效进行评价。ODI包括10个方面，每个方面有0～5分6个选项。判定标准，优：ODI改善率＞75%，良：ODI改善率＞50%～75%，可：ODI改善率＞25%～50%，差：ODI改善率≤25%。临床症状改善率=（术前ODI指数-术后ODI指数）/术前ODI指数×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行分析，数值以均数+标准差（）表示，手术前后的Cobb角、腰椎前凸角、VAS评分、ODI评分采用配对t检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间150～290 min，平均192 min；术中出血450～2200 mL，平均1552 mL。固定节段4～9个节段，手术减压1～4个节段，上端固定在T9 6例，T10 29例，T11 6例，T12 4例，L2 3例，下端固定至L5 38例，S1 10例，术中选择性应用骨质疏松螺钉11例。

本组48例，平均随访29.5月（12月～48月），术后3月及末次随访时的Cobb角、腰椎前凸角，VAS评分，ODI评分均显著改善，与术前相比，差异有统计学意义（P＜0.01），（见表1、图1）。ODI改善率，优16例，良23，可6例，差3例，优良率81%。术后患者有4例出现神经根症状加重，随访3个月均恢复；3例出现肺部感染；2例出现脑脊液漏；2例出现伤口浅层感染，经抗感染换药处理治愈。

表1 手术前与术后随访比较

图1 患者，男，65岁，主要表现为腰痛伴间歇性跛行；术前冠状面Cobb角38°；腰椎后凸角10°；术中行腰3/4、腰4/5椎体间融合、胸9-腰5椎弓根螺钉固定、后外侧融合；椎弓根钉部分选用骨质疏松钉；术后冠状面Cobb角16°；腰椎前凸角39°

3 讨论

3.1 退变性腰椎侧凸合并腰椎管狭窄症的患者特点 与特发性脊柱侧凸为青少年时期发病不同，退变性腰椎侧凸合并腰椎管狭窄症是老年性疾病。老年人多伴有多种内科疾病，最为常见的为高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能不全等；因此术前可与内科、麻醉科医师共同对患者进行全面的脏器功能评估，进行充分的术前准备，制定术中风险处置预案及术后恢复计划，降低手术风险。另外退变性脊柱侧凸患者多伴有骨质疏松及其它腰椎退变疾病[4]，大大增加手术的风险。本组患者伴发高血压19例（40%），心功能不全11例（23%），糖尿病16例（33%），慢性阻塞性肺疾病9例（19%），严重骨质疏松18例（38%）；术后有2例出现伤口浅层感染；3例出现肺部感染，可能与老龄患者较多有一定关系。对于骨质疏松较重的患者，必要时选用骨质疏松螺钉（11例，23%）固定，并结合抗骨质疏松药物治疗。患者最常引发神经症状的节段为腰4/5，因为退变性腰椎侧凸是在脊柱退变并失稳的基础上逐渐发生的，椎间盘退变是退变性腰椎侧凸发生与发展的主要因素，其它因素包括关节突增生退变、肌肉和韧带的退变、骨质疏松、椎体变性等[5]。在此病变过程中腰4/5间隙是退变发病率最高、程度最重的节段[6]。

3.2 手术指征的选择 退变性腰椎侧凸合并腰椎管狭窄症病情复杂，腰椎各结构多存在严重的退变、增生、变形，造成多节段椎间盘突出、椎管狭窄；以及一个或多个椎体的腰椎滑脱或半脱位。除了病变的复杂，临床表现也较单一的腰椎疾病更加严重、多样，有时涉及腰部及多个神经根的下肢症状，判定责任节段有时比较困难。退变性腰椎侧凸病情复杂、患者多为老年多病，治疗风险大，非手术治疗是治疗的重要方面。包括：药物治疗、理疗、康复训练、支具保护、适当卧床等多种方法。特别是对于腰部症状为主、下肢症状较轻、腰椎侧凸角度较小、病程较短的患者，应慎重选择手术治疗[7]。微创技术的发展为脊柱退变性侧弯手术方式提供了更多选择[8-9]。

本组患者手术指征为症状严重、责任节段明确、保守治疗无效、无其它手术禁忌的患者。手术目的是：扩大狭窄椎管、解除神经根受压、一定程度纠正畸形、稳定脊柱。有学者建议对于侧凸角度大（＞30°）；病情发展较快侧凸角进行性加重（＞10°/年）；侧方滑脱明显（＞6 mm）；根性症状明显的患者可积极手术治疗[10]。Silva 等[10]针对退变性侧弯手术方法选择制定了六级治疗方案。包括：单纯减压、短节段融合、长节段融合、前后联合固定融合、截骨矫形等六个级别；根据病情的严重程度选择不同级别的手术方案，对临床治疗有较高的参考价值。

3.3 长节段融合的指征 对于长节段融合、短节段融合的概念，有不同的定义方法。有作者将融合超过侧弯节段上下端椎的融合称为长节段融合；将融合局限在某个部位或节段不超过3个节段的融合称为短节段融合。长节段融合手术风险大、并发症多应慎重选择，但短节段融合术后也存在侧凸后期加重的弊端。因此选择长节段还是短节段融合要掌握好适应症。Hwang等[11]研究表明：融合顶椎或侧凸角度过大的患者行短节段融合，术后患者的侧凸后继续加重。Transfldt等[12]通过对三种手术方式术后临床疗效的比较发现，单纯减压、短节段融合、长节段融合等不同手术的术后指标评价各有优劣，文章特别强调了矢状面平衡的重要性，并指出，若融合节段为骶椎到顶椎融合，术后疗效多不满意。

结合文献报道及临床经验，作者在选择长节段融合固定的适应症为：有明显的腰背痛及神经源性跛行或根性疼痛，腰椎侧凸角大于30°或侧凸角度进展每年大于10°，侧方滑脱大于6 mm；特别是伴有明显的冠状位或失状位失衡的病例。另外，术前必须明确引起椎管狭窄、神经根症状的责任节段，选择性的行责任节段的减压。

3.4 融合节段的选择 融合技术是退行性侧弯手术中的一项关键技术，融合方法及融合节段的选择一直存在争议。在近端融合椎的选择方面，我们选择融合至胸11或胸10，以减少术后交界性后凸的发生；同时要求近端融合椎的近端间隙及椎体要相对健康，不能存在严重的退变、不稳等情况。Cho等[13]通过对比近端融合椎选择T9-10; T11-12;L1-2三组病例发现，近端临近节段退变更容易出现在近端融合椎止于端椎及以下的病例；因此近端融合椎在冠状面要高于端椎；而在高于端椎的情况下，融合于T11-12与T9-10相比没有显著差异。

远端融合椎选择L5有诸多的益处，包括：减少手术时间和创伤；保留了腰骶部的活动功能；对髋关节活动的影响也会减少；与内固定有关的并发症相对较少。Polly等[14]主张，如果患者腰椎在矢状面、冠状面基本平衡，腰5/骶1椎间隙没有严重退变，手术时可以保留腰5/骶1间隙的活动，融合远端止于腰5椎体即可。但融合止于L5同样有其不利一面，腰5/骶1节段因应力集中，往往会加速退变，如：可能造成椎间盘突出，致出现腰痛、腿痛等表现，影响手术效果。而选择骶椎为远端融合椎，手术风险及并发症也会相应增加，包括：感染、骶骨螺钉脱出、腰5/骶1假关节形成、步态改变、骶髂关节炎、髋关节炎等。Cho等[15]报道采用长节段固定治疗退变性腰椎侧凸患者45例24例远端融合到L5，21例融合到骶椎。融合至L5的24例中术后发生L5/S1椎间盘退变有14例（58%）发生在L5/S1邻近节段疾病；5例（21%）融合至S1的21例中有11例(52%)晚期并发症包括内固定松动、假关节形成等。为避免远端融合椎选择不当而引起的并发症，我们选择融合至骶骨的指征为：L5/S1椎间盘存在退变；L5椎体滑脱；L5/S1椎管需要进行椎管减压；L5/S1曾有椎板切除手术史；腰骶前凸减少，矢状面失衡；腰骶倾斜，不融合骶椎无法使患者保持平衡。

本组患者，上端固定至T9 6例（13%），T10 29例（60%），T11 6例（13%），T12 4例（8%），L2 3例（6%），下端固定至L5 38例（79%），S1 10例（21%）。随访期间暂未发现内固定相关并发症，可能与病例数较少，随访时间相对较短有关，需进一步随访观察。

由于病例数有限，本实验没有根据腰椎侧凸的类型进行分组比较；因为随访时间尚短，患者术后的长期疗效及相关并发症有待观察；需在今后的研究中进一步完善。

总之，重度退变性腰椎侧凸合并腰椎管狭窄症患者病情复杂多样，需要根据不同的患者病情制定个体化治疗方案，包括针对相应责任节段进行精准减压、应用不同矫正方法适度矫正畸形、选择合适节段进行固定融合等。