分期中药熏洗对混合痔术后创面愈合的干预研究

叶宇飞，徐慧岩，曹 科，霍 旺，肖新凯，张 晶

混合痔是肛管皮下或痔区黏膜静脉丛曲张形成的一个或者多个柔软静脉团[1]，治疗上以手术为主，术后创面修复的好坏是影响手术成败的关键因素。混合痔术后切口开放污染，病程长，术后并发症多，病人痛苦。目前关于痔术后创面愈合的研究以表皮生长因子、转化生长因子、胶原纤维等组织修复为主[2]，中医归于湿热下注，相关临床与实验研究均已表明中药外用能改善血管通透性，有利于痔术后伤口诸多并发症的改善，促进伤口愈合[3-4]。在进一步临床实践中，我们结合创面愈合不同时期特点，在每个分期加用有针对性地药对的改进方法，使组方用药更精确，治疗效果更好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 80例患者为2017年1月—2018年3月于解放军总医院中医院肛肠病区住院手术治疗的混合痔患者。按就诊顺序采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组中男患者21例，女患者19例；年龄19～69岁，平均年龄（39.55±13.64）岁，平均创面面积（4.74±1.94）cm2；对照组中男患者25例，女患者15例；年龄21～61岁，平均年龄（38.5±10.66）岁，平均创面面积（4.83±2.24）cm2。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断标准：以中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的《痔临床诊治指南(2006版)》[5]为标准。（2）中医诊断标准：以中华中医药学会于2012年7月1日发布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》[6]为标准。

1.3 纳入标准与排除标准 纳入标准：（1）符合上述诊断标准且有手术指征且愿意接受手术者；（2）混合痔外剥离内痔结扎术后住院患者；（3）心肝肾功能及凝血机制等无明显异常；（4）自愿参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：（1）除外糖尿病、结核病、营养不良、贫血、内分泌紊乱、放化疗后患者；（2）孕妇及哺乳期妇女；（3）肠道及肛周急性炎症尚未控制患者；（4）恶性肿瘤及直肠占位性病变性质不明患者；（5）对中药过敏者；（6）近3月内曾参加其他临床试验者。

1.4 治疗方法 两组患者均采用经典外剥内扎Milligan-Morgan术[7]。对照组：术后采用康复新液（四川好医生攀西药业有限责任公司产品，国药准字Z51021834，批号140236）50 mL加温开水稀释至1000 mL进行熏洗。治疗组：术后采用韩宝主任经验方四黄祛毒方为基础方熏洗，疮疡祛腐期加金银花、连翘，生肌长肉期加黄芪、当归，收口敛皮期加皂角刺、川芎。所有药材由解放军总医院中药房提供，按常规方法煎煮后取药液50 mL加温开水稀释至1000 mL，每次坐浴前将药液加热至40 ℃，将肛门创面浸泡至药液内熏洗。

1.5 观察指标

1.5.1 平均出院时间和平均创面完全愈合时间 出院时间指手术后至出院的天数。创面完全愈合时间指手术后至手术创面完全上皮化的天数。

1.5.2 术后疼痛 观察术后患者排便时的疼痛程度。疼痛评价采用视觉模拟评分法（VAS）。

1.5.3 创面愈合情况评分 采用综合评分方法，总分越低，创面愈合情况越好。（1）创面分泌物：色泽明净，无气味计0分；色泽污浊，气味臭秽计2分。（2）创面形态：创面平坦计0分；创面凹陷或创面凸起计2分。（3）创缘水肿：无水肿计0分；创面周围组织轻度水肿隆起，皮纹存在计1分；创面周围组织水肿隆起，皮肤发亮，皮纹消失计2分。（4）肉芽组织生长情况：肉芽组织鲜红计0分；肉芽组织暗红计1分；肉芽组织灰暗或肉芽组织生长过度需要修剪计2分。

1.5.4 创面渗出情况 按患者术后换药时查看渗出可浸染纱布程度划分。轻度：创面渗出浸染2层以下纱布；中度：创面渗出浸染3～5层纱布；重度：创面渗出浸染超过6层纱布。

1.5.5 安全性评估 记录两组患者治疗过程中的全部不良反应事件。

1.6 统计学方法 所有资料应用SPSS19.0统计软件处理。数据资料使用EXCEL2007保存。计数资料采用百分率、构成比等进行描述，率的比较采用卡方检验。计量资料数据以均数±标准差表示，采用t检验。多组均数间整体性比较采用方差分析，组内两两比较用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者平均出院时间和平均创面完全愈合时间比较 如表1示，治疗组平均出院时间和平均创面完全愈合时间均短于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组患者不同时间VAS评分比较 如表2示，治疗组手术后第10天VAS评分明显低于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者不同时间创面愈合情况评分比较 如表3示，治疗组在术后第10、15天创面愈合情况明显优于对照组（P＜0.05）。

2.4 创面渗出情况与单位面积创面完全愈合时间关系 如表4示，术后第10天时，治疗组内的中度创面渗出人数明显多于对照组（P＜0.05），两组内中度创面渗出患者的单位面积创面完全愈合时间均短于同组轻度渗出患者（P＜0.05），但两组间相同渗出程度患者的单位面积创面完全愈合时间无差异（P＞0.05）。

表1 两组患者平均出院时间和平均创面完全愈合时间比较

表2 两组患者不同时间VAS评分比较

表3 两组患者不同时间创面愈合情况评分比较

表4 术后第10天时患者创面渗出情况与单位面积创面完全愈合时间关系

如表5示，术后第15天时，两组均无重度渗出患者。治疗组内的中度创面渗出人数明显多于对照组（P＜0.05），两组内中度创面渗出患者的单位面积创面完全愈合时间均短于同组轻度渗出患者（P＜0.05），但两组间相同渗出程度患者的单位面积创面完全愈合时间无差异（P＞0.05）。

表5 术后第15天时患者创面渗出情况与单位面积创面完全愈合时间关系

2.5 安全性评估 两组患者在治疗过程中均无药物不良反应，均无创面感染需应用抗生素治疗的情况，均无其他不良事件发生。

3 讨论

传统医学认为痔病术后特点有3点[8]：一是病灶虽去，局部气血运行不畅；二是创口局部湿热或气血亏虚；三是肛门居于下位，湿邪趋下。根据痔术后创面变化，可将愈合过程分为3期：疮疡祛腐期、生肌长肉期、收口敛皮期[9]。初期因受金刃所伤，局部经络运行不畅。中期气血运行加快，但气血亏虚，后期正气渐旺，邪气渐祛[10]。

四黄祛毒汤是我科韩宝主任经多期临床实践总结而成的经验方，临床疗效确切。黄芩、黄连、黄柏等药物经临床药理证实具有解热、抗炎、抗病原微生物的作用。本研究在既往研究基础上，细化辨证分期，根据不同时机不同病机特点，在创面恢复初期加用金银花和连翘。连翘味苦平，泻六经之血热，散诸肿之疮疡。此药对水煎液能保护大肠杆菌感染小鼠[11]，金银花消痈散毒，为疮科要药；能保护细胞避免炎性物质的侵害，提高白细胞对异物的吞噬能力[12]。生肌长肉阶段加用黄芪和当归，黄芪当归配伍出自李杲《内外伤辨惑论》，黄芪补气以生血，当归补血而不滞。合用可使气壮血旺，气血双补[13]，气血足则创面肉芽生长迅速而紧实。药理研究证实，黄芪能活化T细胞活性，可增强下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能[14]。收口敛皮期阶段加用皂刺和川芎，皂角刺破坚削积、活血祛瘀，具有抗菌抗炎抗病毒、抗凝血等作用[15]。川芎活血行气，为血中之气药。具有抑制平滑肌细胞增殖，舒张平滑肌，抗血小板聚集和抗血栓形成的作用[16]。

本研究表明，改良中药熏洗的方药后可加快每阶段创面恢复的进程，降低平均住院日，缩短创面愈合时间。从疼痛评分分析，改善了患者的术后舒适度。研究中我们发现，应用分期中药熏洗后，创面可更多维持在中度渗出。从创面渗出情况与愈合时间的相关性上可见，中度创面渗出，更有利于创面愈合，中医称“煨脓长肉”。研究证明[17]，这种创面渗出物包含大量从毛细血管渗出的巨噬细胞、生长因子、氨基酸、补体、抗体等，类似西医湿性愈合理论应用敷料保持水分，但更为主动和动态[18]。分期熏洗使创面更快进入稳定的湿润期，且更长时间维持一定湿润度，可有效加快创面愈合。

临床研究证明分期中药熏洗可有效促进混合痔术后创面愈合。但中药汤剂存在煎煮费时费力，不方便携带及操作、有效作用成分有待明确等诸多问题，下一步研究我们将针对这些问题，改良工艺和用法，如在分析药理功用的基础上精简药味，制成散剂等，以期达到用法简便，功效显著的目标。