中西结合对肝肾阴虚型盆器炎治疗的临床观察

杨 洋，曹保利，宗 洋

萎缩性阴道炎 (atrophic vaginitis，AV)是盆器炎的一种类型，原又称老年性阴道炎，是妇科临床上的一种常见、多发病[1]。据报道在我国发病率达30%～58.6%，复发率高[2]。其临床主要症状为：白带量常不多、或较以往增多、成黄水样或脓性、严重者呈血性、阴道局部灼热感、瘙痒不适以及性交痛[3]。中西医治疗阴道炎各有特色，本临床观察选用可宝净既严格阴道局部补充雌激素，改善阴道微生态环境，广谱杀菌，消灭致病菌群；地锦茶送服知柏地黄丸清热解毒、滋阴补肾，改善全身症状，提高机体免疫力；地锦茶熏洗坐浴清热解毒、利湿止痛加强局部疗效，缓解阴部不适[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年5月—2017年2月天津市南开医院妇科门诊接诊的AV患者。符合南开医院伦理委员会要求。（1）症状：外阴灼热不适、瘙痒及阴道分泌物量少甚至全无，或较以前增多，甚至血性白带，常伴有性困难或性交痛[5]。（2）妇科检查:阴道呈萎缩性改变，上皮皱襞展平、萎缩、菲薄甚至消失。阴道黏膜充血，有散在出血点，有时见浅表溃疡。溃疡面可与对侧粘连，严重时造成狭窄甚至闭锁，炎症分泌物引流不畅形成阴道积脓或宫腔积脓[6]。（3）实验室检查：①LTS-V400阴道检测仪：根据检测仪说明书： 细菌性、念珠菌或滴虫性以外的阴道炎：β-氨基半乳糖苷酶（NAG）（-），唾液酸酶(SNA)（-）,LE（±、+或++），H2O2（±、+或++），pH＞4.6，提示：乳酸杆菌减少，轻度或中度炎症。②显微镜下阴道分泌物检查镜下见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫、假丝酵母菌及线索细胞，阴道清洁度较差。

1.2 中医诊断标准 带下病-肝肾阴虚型。主证：阴中灼热疼痛，阴部瘙痒干涩，带下色黄或赤，清稀如水或稠，量常不多或增多，带下无味或有味；腰酸腿软，五心烦热。次证：头晕耳鸣，口干咽燥，失眠健忘，潮热盗汗，性交困难或疼痛。舌象：舌质红、少津，少苔或无苔。脉象：脉细数。以上主证符合1项以上，次证符合2项以上者，参照舌脉即可诊断[7]。

1.3 纳入标准 （1）符合西医AV诊断标准患者；（2）符合中医带下病、辨证分型为肝肾阴虚型诊断标准患者；（3）近1个月内未接受其他任何治疗，停经年限1年以上，病程1周以上者；（4）已婚或未婚有性生活女性，年龄45～70岁；（5）下列实验室检查正常：①阴道分泌物检查未检出滴虫、念珠菌、线索细胞，②LTS-V400阴道检测仪：NAG（-）、SNA（-）；（6）妇科B超检查无生殖器官器质性病变患者；

1.4 治疗方法 对照组：给予可宝净阴道置入：于每晚睡前常规清洁外阴后，将湿润片1枚放入阴道深部，1枚/d，连用18天；治疗组：中成药口服+熏洗坐浴+西药阴道上药。中成药为知柏地黄丸，每晚1次，1次2丸，地锦茶2袋泡水送服；中药坐浴采用地锦茶，每晚1次取2小袋，放入干净盆内，加入适量热开水，指导患者取正确体位，确保阴道部位处于药液蒸汽的覆盖范围内，熏洗10 min；待水温降至与体温一致，指导患者坐入药液内，每次坐浴时间以10 min左右为宜，在坐浴的过程中，注意嘱患者要注意保暖，并注意维持水温适宜。西药阴道上药同对照组，连用18天。

1.5 疗效评价 （1）观察比较两组治疗后（停药3天）的临床疗效；（2）观察比较两组治疗前后局部体征积分及中医症状积分的变化（局部体征积分及中医症状积分参考《中药新药临床研究指导原则》及《中医妇科学》拟定）；（3）观察比较两组治疗前后子宫内膜厚度变化；（4）对两组患者进行为期1个月的随访，观察患者在随访结束后1个月复发情况；（5）追溯复发患者停药3天后阴道微生态改善情况，予巩固治疗，并观察疗效；（6）观察两组治疗前后子宫内膜厚度变化。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0进行分析处理。基础值的均衡性检验应用方差分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验并做方差齐性分析。有效性分析，采用方差分析，χ2检验。上述检验方法均以P＜0.05作为判定差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 症状 与治疗前相比，对照组患者的中医症状评分均有显著降低（P＜0.05），治疗组在治疗后的中医症状评分有显著降低（P＜0.05），治疗组在治疗前后的中医症状积分变化与对照组有显著差异（P＜0.05），见表1。与治疗前相比，对照组患者的治疗后局部体征积分有显著降低（P＜0.05），治疗组患者的治疗后局部体征积分有显著降低（P＜0.05），治疗组改善相关体征优于对照组，但没有显著性差异，见表2。

表1 两组患者治疗前后的中医症状积分变化情况对比分析

表2 两组患者治疗前后的局部体征积分变化情况对比分析

2.2 疗效 停药3天后，对照组治愈11例，显效4例，有效12例，无效3例，治愈率50.00%，总有效率90.00%；治疗组治愈18例，显效5例，有效7例，无效1例，治愈率74.19%，总有效率96.77%。治疗组局部症状临床效果对比明显优于对照组，见表3。停药3天后，对照组治愈5例，显效7例，有效12例，无效6例，治愈率40.00%，总有效率80.00%；治疗组治愈15例，显效6例，有效9例，无效1例，治愈率67.75%，总有效率：96.00%。治疗组中医症候临床疗效明显优于对照组，见表4。

表3 两组局部症状在停药3天后疗效比较

表4 两组的中医症候在停药3天后疗效比较

2.3 安全性评价 综合比较治疗前后子宫内膜厚度无明显变化，阴道上可宝净对远端雌激素靶器官无明显影响改变。

2.4 治疗后阴道微生态环境改善的结果 H2O2（-或±），LE（-或±），pH值≤4.6为改善；pH值＞4.6，H2O2（+），LE（+），或H2O2/LE其中一项阳性为无改善。阴道微生态改善率=改善例数/相应组总例数。治疗后3天进行第1次复查，所有研究对象均未脱落， 47例患者阴道微生态环境得到改善（对照组20例，治疗组27例），阴道微生态改善率对照组=66.67%（20/30）阴道微生态改善率治疗组=87.10%（27/31），P=0.058。治疗组治疗后阴道微生态环境改善优于对照组，但无统计学意义。

3 讨论

阴道的微生态是宿主和菌群之间及菌群与菌群之间是相互依赖、相互制约的对立统一的矛盾体，需要保持协调、平衡的状态[8]。乳杆菌对维持阴道正常菌群平衡起着关键作用，阴道上皮细胞内的糖原经乳杆菌的作用，分解成乳酸，使阴道局部形成弱酸环境，其分泌的H2O2、生物表面活性剂、细菌素和类细菌素等可抑制其他菌和致病微生物的生长[9]。阴道内H2O2浓度反应阴道微生态乳杆菌的活力。LE在白细胞吞噬入侵的病原体时才会释放出，检测LE可以了解阴道壁有无实质性黏膜受损，客观地反映致病病原体存在的程度。pH值的高低直接反映阴道酸碱坏境[10]。这三项指标是由阴道检测仪得出的客观指标，可以指导阴道微生态的评价。由此本研究将阴道pH值、H2O2，LE作为评价阴道微生态改善与否的监测指标。本研究治疗结束后1个月，对照组有3例复发，治疗组有1例复发，回顾这4位患者治疗后3天的阴道微生态改善情况，均为无改善患者。4例复发的患者我们再次给与中西结合方案治疗18天，其中对照组3例复发病人中2人中医症状、局部体征及阴道微生态得到改善，1例失访。治疗组1例复发患者中医症状、局部体征及阴道微生态得到改善。由以上数据可以推断出不同患者的阴道微生态环境紊乱的程度不同，阴道微生态恢复的时间也不同，阴道微生态恢复欠佳很可能增加复发率，按常规拟定的18天治疗疗程不能满足所有患者的病情需要。虽然数个复发患者再次中西结合用药治疗有效不足以说明其正确性，但我们由此可以推测对于那些治疗后阴道微生态未改善而还没有出现临床症状和体征的患者继于中西结合巩固治疗，强化整体及阴道局部治疗，促进阴道微生态环境的进一步恢复，或许在一定程度上能减少复发[11]。对于这方面的研究以后还要收集更多的样本，挖掘更多客观准确的指标，做进一步的临床观察。

对于AV的治疗，本研究以内服中成药滋补肝肾、清热止带，发挥补肾中药类雌激素作用，改善卵巢功能及绝经后症状，提高全身及阴道局部免疫力[12]。阴道上药既广谱抗菌，又严格局部释放雌激素促进阴道黏膜修复，乳酸杆菌再生，恢复阴道正常菌群功能，不入血，不影响靶器官，副作用少[13]。配合中成药坐浴发挥局部熏洗温热作用，促进阴道局部血液循环代谢及药物吸收，舒缓外阴及阴道不适症状[14]。避免了单纯西医激素治疗的弊端。本研究通过采用单纯西药阴道纳药对比中药口服+熏洗坐浴配合西药阴道纳药方式治疗AV，中药内服滋补肝肾，清热利湿，扶正祛邪，燥湿止带；西药阴道上药广谱杀菌，调节阴道内微生态平衡；中药坐浴促进局部血液循环，加速药物吸收，加强清热利湿作用及局部修复作用，减少复发率[15]，为治疗肝肾阴虚型AV提供有参考价值的临床思路。