经皮穴位电刺激对咪达唑仑致老年患者意识消失半数有效量的影响

郭艳辉，赵崇法

咪达唑仑具有良好的镇静和遗忘作用，目前已作为麻醉辅助药物广泛应用于临床。如果剂量过大，可引起明显的呼吸循环抑制，尤其是老年患者具有较大的风险。经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是一种将经皮神经电刺激与穴位治疗相结合的新型针灸疗法，操作简单、安全无创，在围手术期应用具有镇静、镇痛作用，可减少麻醉药用量[1]。本研究旨在探讨TEAS对咪达唑仑致椎管内麻醉下行下肢手术老年患者意识消失半数有效量（ED50）的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我院择期椎管内麻醉行骨科下肢手术患者52例，年龄65～77岁，ASA I～III级。排除标准：（1）严重心、肺、肝、肾、脑部疾病；（2）患有严重精神疾病；（3）咪达唑仑过敏史；(4)长期服用镇静镇痛药物；（5）听力障碍；（6）曾经使用过穴位刺激治疗。按数字随机表法将患者分为两组：经皮穴位电刺激组（刺激组）和对照组。

1.2 麻醉方法 所有患者均无麻醉前用药，常规禁食水。患者入室后开放静脉，监测ECG、RR、BP、SpO2。实施椎管内麻醉，麻醉平面控制在T10以下。麻醉完成后刺激组给予TEAS 20 min，刺激参数频率2/100 Hz，波宽0.2～0.6 ms，调节刺激电流至患者可耐受的最大强度，穴位选择双侧合谷穴、内关穴。对照组患者在相应穴位贴电极片，并连接刺激器，不予电刺激。20 min后静脉注射咪达唑仑（浙江恩华药业股份有限公司，171203），每3分钟对患者进行OAA/S评分（评分标准：5分，对正常语调的呼名反应迅速；4分，对正常语调的呼名反应冷淡；3分，对大声或反复呼名有反应；2分，对轻度推摇肩膀或头部有反应；1分，对轻度推摇无反应）。以OAA/S评分≤2分判定为意识消失[2]。采用序贯法确定咪达唑仑剂量，初始剂量为40 μg/kg（根据预实验结果确定），相邻剂量比为1∶1.1，若患者意识消失则下一例患者咪达唑仑剂量下调一个剂量梯度，反之，若意识未消失则下一例患者咪达唑仑剂量上调一个剂量梯度。当出现7次阴阳交叉时终止试验。患者低氧SpO2＜90%，给予面罩吸氧，保持患者呼吸道通畅，辅助通气。若出现低血压(收缩压＜90 mmHg或平均动脉压＜70%基础值)，静注麻黄碱。若出现心动过缓(心率＜50次/min)则静注阿托品。

1.3 统计分析 采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，序贯法公式计算ED50，各剂量的对数（lgX）及该剂量下意识消失和意识未消失的例数之和（n），意识消失的有效率（p），两相邻剂量对数的差值（d），ED50的标准误记为Sm。

ED50的对数值：lgED50= ∑nlgX/∑n

ED50的标准误：Sm = d[∑p(1-p)/(n-1)]0.5

ED50对数值的95% CI：(lgED50-1.96×Sm，lgED50+1.96×Sm)

各对数值取反对数即为ED50及其95% CI。ED50的比较采用t检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况 两组患者性别、年龄、身高、体重差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者ED50及95%置信区间比较 刺激组咪达唑仑至患者意识消失的ED50为40.5 μg/kg（95% CI为28.1～58.2 μg/kg），对 照 组ED50为47.7 μg/kg（95% CI为33.1～68.9 μg/kg），两组之间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者ED50及95%置信区间比较

2.3 两组患者不良反应的比较 两组患者不良反应差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应的比较

3 讨论

行椎管内麻醉患者由于对手术的恐惧而处于紧张、焦虑状态，对身心造成一定的伤害，手术时强迫体位也会给患者带来不适和痛苦，因此有必要辅以镇静药物以消除术中不良记忆[3]。咪达唑仑属水溶性苯二氮卓类镇静药，具有催眠镇静、抗焦虑、抗惊厥和顺行性遗忘作用，其作用迅速、半衰期短，广泛用于区域麻醉患者的镇静。咪达唑仑对中枢神经的抑制呈剂量依赖性，不同的剂量产生不同的镇静深度。过去观念认为咪达唑仑对循环影响非常小，但近期研究显示咪达唑仑对交感神经节细胞作用要早于对心肌和外周血管的作用，由于优先抑制了交感神经，使递质释放减少，引起外周血管扩张心肌收缩力减弱而产生循环抑制。咪达唑仑的这种抑制作用与给药剂量密切相关，提示在使用咪达唑仑时，应控制好给药剂量，维持适宜的镇静深度[4]。OAA/S评分是评估临床评价意识状态最常用的方法之一，故本研究采用该评分作为判断意识消失与否的标准。

药物ED50是指使50%的个体发生特定的效应时所需静脉药物的剂量，其位于S形量-效关系曲线的中点，能更灵敏地反映药物效应的变化及其效能，指导临床医生用药。序贯法亦称“上下法”或“阶梯法”，所用剂量围绕在50%反应率的上下，比较集中，可减少样本量，提高效率，是测定ED50较为简便而有效的方法之一[5]。本研究采用序贯法测得对照组咪达唑仑致患者意识消失的ED50为47.7 μg/kg，小于王志华等[6]测得的0.088 mg/kg。可能与本研究中均是老年患者有关，而达到相同镇静水平，老年患者咪达唑仑的血药浓度低于青年[7]。

TEAS是以祖国传统医学的穴位针灸为指导，与西方国家的经皮神经电刺激相结合以实现治疗相应疾病的新型技术，操作简单、安全无创，患者易于接受[8]。已经证实TEAS与电针的作用相当，有相似的外周和中枢作用机制。TEAS作为一种辅助治疗手段，其治疗范围涉及临床各科，疗效不断得到肯定，已在临床广泛应用。针刺通过经络的感传效应，疏通脏腑气血，调整脏腑阴阳，调节病人的情志，起到镇静安神的作用[9]。现代医学认为，针刺是通过神经、体液等途径来发挥镇痛镇静作用。TEAS于围手术期应用，可以减少麻醉药用量[10]。合谷穴为手阳明大肠经原穴，阳明经多气多血，与肺经相表里，具有镇静止痛作用；内关穴为手厥阴心包经络穴，具有宁心、安神理气之功[11]。合谷穴与内关穴合用能调整大脑皮层功能，一阴一阳，相互为用，镇痛镇静功效显著[12]。因此本研究选择双侧合谷穴及内关穴作为TEAS的刺激穴位。成功实施TEAS的关键除了选好刺激穴位，还要选好电刺激参数。脉冲电刺激包含至少3个成分：频率、波宽、强度[13]。根据参考文献[14-15]，本研究设置刺激参数频率2/100 Hz，波宽0.2～0.6 ms，刺激电流调至患者可耐受的最大强度，测得TEAS组咪达唑仑致老年患者意识消失的ED50为40.5 μg/kg，较对照组低。

综上，TEAS能够降低咪达唑仑致老年患者意识消失的ED50。