探讨品管圈活动在提高脑卒中单元护理文书质量中的应用

吴美莲

[摘要] 目的 对脑卒中单元护理文书质量受品管圈活动的影响进行探讨。方法 对该院2018年1—6月品管圈活动实施前后脑卒中单元护理文书书写缺陷进行统计，对相关影响因素进行分析、整改;并与2018年7—12月品管圈活动实施后护理文书书序缺陷统计结果进行对比。结果 护理文书书写合格率方面，品管圈活动实施后达到99.07%，高于实施前的89.95%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在脑卒中单元护理文书书写质量管理中，通过品管圈活动的开展，可规范护理文书书写质量，提高书写合格率，应用效果较好，值得推广。

[关键词] 脑卒中单元;护理文书;品管圈;书写质量

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）10（b）-0045-02

患者住院期间治疗与护理工作主要通过护理记录反映，是处理医疗纠纷、评价护理质量的重要依据[1]。为使脑卒中单元护理文书书写质量提高，利用头脑风暴法全员参与，实现脑卒中单元护理文书书写质量的目的[2]。该次研究对该院2018年1—12月品管圈活动实施前后护理文书质量进行观察，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

2018年1—12月期间，该院指定一个科室在脑卒中单元护理文书书写中推行品管圈活动，2018年1—6月为活动实施前，7～12月为活动实施后，选题为：提高脑卒中单元护理文书文书合格率，由科室7人组成圈员，设置1名组长、1名辅导员、1名记录员、3名资料采集员及1名数据处理员。

1.2  方法

（1）现状调查。对2018年1—6月期间科室内病例质量进行调查，病历质控员由科室护理质控员固定担任，依据湖南省卫生计生委《湖南省医疗机构护理文书书写规范》，对护理病历质量进行检查，包含医嘱单、体温单、护理记录单、入院告知书、转科交接本等，收集相关资料。

（2）存在问题。①医嘱单缺陷：医嘱缺核对者签名;临时医嘱中，执行时间及姓名漏签;缺皮试结果;ST的医嘱执行时间超过15 min;作废的医嘱有执行时间和执行人签名等。②体温单缺陷：体温漏画;身高、血压、体重、大小便及24 h出入水量、手术、洗肠等有漏填项或不规范;高温后无降温符号标记;呼吸机使用错误标记;死亡、出入院漏项;药物过敏栏书写不规范等。③护理记录单缺陷：生命体征、病情观察及其他专科情况漏记或与病情不符;24 h出入量统计错误;输血缺记录;护理记录与医师记录内容不符，如相同时间段内生命体征不一致，相同时间段内病情判断不一字;缺个体化宣教内容，宣教内容前后衔接不上。④入院知书缺陷：联系人及电话号码、护士签名及时间漏填;各项风险评估漏填或者与病情不符。⑤转科交接本缺陷：项目漏填，接诊护士无签名。⑥其他：首页缺护士签名;临床路径单缺护理措施及护士签名;风险评估单和措施单缺记录;血糖观察表漏填或与医嘱不一致;输血单缺双签名;交班报告本缺护士长签名等。

（3）影响因素分析。组织全员对存在的缺陷问题进行分析，借助鱼骨图从人、事、物3个方面对护理文书书写不规范的原因进行说明，见图1。

（4）解决对策。①模拟专科病历书写模板。标准模板中，包含危重症、抢救记录等模板，尤其是轮转护士或新入科的护士，需借助护士会、晨会、质量控制反馈会等加强培训[3];结合临床专科特点，对专科健康教育标准流程以表格呈现出来，具有规范性与简明扼要的特点，受到护士的欢迎。②提高护士法制观念。要求护士在日常学习中，针对基础护理知识、专科护理知识等加强学习，并在临床实践中加以应用，在记录护理过程时，做到真实、准确、客观、及时[4]。③高年资护士带动低年资护士。就职时间较短的护士在书写护理文书中，难免会出现各种问题，因此，由高年资护士随时进行指导和解答，对发现的问题及时反馈，经过分析讨论后，及时进行整改。可采用一带一的方式，针对性地检查与辅导护理文书书写质量，使护理管理从以往以护士长为主的模式中，转变为全员积极参与的模式[5]。④与绩效挂钩。在科室绩效工作完成质量考核中，纳入护理文书书写质量指标，使护士能从思想上对护理人员书写质量提高认识，加以重视，提高护士在岗位工作中的责任意识及责任心，将考核与绩效挂钩，利用岗位责任制，提高护理文书书写治质量。⑤圈内一级质控检查。由责任护士，每天负责对责任床位病历检查，及时纠正与记录存在的问题，使脑卒中护理文书书写质量不断得到提高。

1.3  评价标准

根据护理部护理文书书写质量评分标准，分为4个等级进行质量考核评分：一般护理记录单、体温单个30分，医嘱单、书写总要求各20，总分100分。优秀：≥90分、合格：85～94分、不合格：<85分，合格率=（优秀+合格）例数/总例数×100.00%。

1.4  统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2018年1—6月品管圈活动实施前，脑卒中护理文书书写合格率为89.95%，2018年7—12月品管圈活動实施后，脑卒中护理文书书写合格率为99.07%，实施后明显高于实施前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3  讨论

品管圈活动在脑卒中单元护理文书书写质量管理中应用，配合PDCA循环模式，通过组建圈子，在计划、实施、确认、处置循环过程中，对护理文书书写中存在的质量问题进行发现、分析、讨论及解决[6]。从该次研究结果来看，在脑卒中单元护理文书书写中对品管圈活动进行开展与应，对存在的问题不断积极的发现，并对问题产生的原因进行深入分析，对工作流程有目标、有计划的进行改进，从而使存在的问题及时解决，减少护理文书书写缺陷，一方面促使护理工作效率提升，另一方面也使护理文书书写质量得到提高[7]。结果表明，通过整改措施的应用，2018年7—12月，护理文书书写合格率达到99.07%，明显高于1—6月的89.95%（P<0.05），提示品管圈活动在提高脑卒中单元护理文书书写质量方面应用效果较好。

品管圈是在对团队理想、集体精神及群体智慧充分发掘的基础上，通过PDCA循环模式的应用，持续改进护理文书书写质量，通过圈员共同分析、讨论，对计划进行制定，对计划实施的效果进行评价，对存在的问题进行分析，对整改的措施进行商讨，全过程都有圈员的参与与讨论[8]。对护士个人而言，在护理工作中将规范逐渐变为习惯，对个人潜能进行发掘，通过群体智慧的发挥，使护士的个人参与感、成就感、满足感得到提升，科室凝聚力提升，对护理文書书写质量、护理质量的提升均有促进作用[9]。

综上所述，随着我国电子信息技术、计算机技术的发展，护理病历书写模式、管理机制都发生了巨大改变，也在不断完善。品管圈活动的开展，不仅在护理文书书写质量管理中有促进作用，在其他医疗质量持续改进中，品管圈活动也能发挥出巨大的作用。

[参考文献]

[1]  茅裕伟.品管圈在提高体温单书写正确率的应用[J].实用临床护理学电子杂志，2019（5）：193-194，198.

[2]  胡小燕，黄燕，马海萍，等.品管圈在提高危重症患者电子护理文书合格率中的应用[J].中国现代医生，2018，56（35）：161-163.

[3]  宋娅琴，吴文娟，徐冬萍.品管圈在减少责任护士书写护理文件时间中的应用[J].中国卫生产业，2018，15（29）：37-39.

[4]  周霞，郑玉婷，杨礼菊，等.品管圈在降低电子体温单书写缺陷中的应用[J].中国卫生标准管理，2018，9（17）：160-166.

[5]  席建宏，向启娥，董正惠.RICU危重患者护理文书管理中品管圈的应用效果[J].中国病案，2018，19（4）：17-19.

[6]  刘俊荣，张娜.品管圈管理模式对临床护理工作规范化操作质量持续改进效果[J].中国卫生产业，2017，14（36）：49-50，53.

[7]  孔梅，吕仙荣，段雨彤，等.品管圈活动对提高电子护理记录单书写质量的影响[J].中国妇幼健康研究，2017，28（S3）：260-261.

[8]  段虹，黄丽莎，叶爱琴.品管圈在提高外科片区电子护理文书书写合格率中的应用效果[J].当代护士，2017（8中旬刊）：179-180.

（收稿日期：2019-07-12）