温经通络散湿热敷联合艾灸促进血液透析患者自体动静脉内瘘成熟30例

徐小燕 周春亭 方玲莉 刘 琼

浙江省金华市中医医院 浙江 金华 321000

自体动静脉内瘘(arteriovenous fistulae，AVF)指通过手术将自体临近动脉与静脉吻合用于血液透析的一种血管通路。随着血液透析人群结构变化，老年患者人数增加，合并糖尿病、高血脂等疾病增多，造成营养不良、血管中层钙化、动脉粥样硬化等不良因素增多，使造瘘成功率降低。本研究采用温经通络散湿热敷联合艾灸对促进血液透析患者新建AVF术后成熟获得了较好的疗效。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选择我院肾内科2016年1月～2018年6月拟行AVF的血液透析患者60例，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组各30例。两组患者年龄、性别、病程、原发疾病以及开始治疗前的各项指标等均无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准：慢性肾功能衰竭单侧肢体首次行AVF成形术者，肾小球滤过率＜25ml/min，手术方式均以桡动脉-头静脉（AVF）端-侧吻合内瘘成型术；年龄18～70周岁患者，心功能稳定者；头静脉血管内径≥1.5mm，桡动脉血流速度≥20cm/s，平均血流量＞106ml/min患者。

1.3 排除标准：存在手术禁忌症者：凝血功能异常、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管、手术局部皮肤有感染、心脏状态无法评估、低血压或心衰未控制患者、患者存活少于3个月、严重狭窄、明显血栓存在于中心静脉或四肢近端大静脉或影响静脉回流的临近病变、患者前臂ALLEN试验阳性；妊娠、哺乳期患者；对温经通络散过敏者及对艾烟不耐受者。

2 治疗方法

2.1 术前干预：术前注意保护术侧肢体的静脉，避免进行有创操作或治疗，如抽血、静脉输液等，保持内瘘手术侧皮肤的清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染，术前彻底清洁内瘘手术侧手臂；术前检查头静脉充盈、桡动脉搏动情况、ALLEN试验、多普勒检查均正常；应用彩色多普勒超声诊断仪对相关血管做进一步检查；评估心脏功能及凝血功能。

2.2 手术方法：所有患者均选用前臂桡动脉与头静脉行自体动静脉内瘘成形术，吻合方式采用端－侧吻合方式。所有手术均由同一手术团队的医生规范实施。

2.3 治疗方法：两组患者均于拆线后第3日进行术肢反复的松拳和握拳训练，3～4次/d，每次10min；或借助挤压工具进行锻炼，例如借助弹力球、橡胶圈、橡皮健身球等进行训练，3～4次/d，每次10min。患者须穿戴袖口宽松的棉质衣服，术侧肢体不可戴手表及首饰，避免受压、测血压、穿刺、输液及负重等。保持术侧肢体皮肤完整，避免受伤、感染。对照组：于术后72h开始在切口周围距离瘘口近心端10cm处行红外线照射治疗15min，距离皮肤30cm，注意观察局部皮肤情况，避免烫伤。每日2次。观察组：于术后72h开始先在切口周围距离瘘口近心端10cm处行温和灸治疗15min，施灸时距离皮肤2～3cm，以患者自觉温暖、舒适为度，温灸后在吻合口上5～12.5cm处进行湿热敷，取温经通络散每次50g用热水泡水200ml，用5层厚纱布浸湿药液(大小范围7.5cm×7.5cm)，将多余水分拧去，使温度保持在40～45℃，温度用水温计测量,湿度以纱布拧不出水为度，用一次性不透气防水中单包裹保温后，每隔10min更换纱布一次，协助患者取舒适体位，注意观察局部皮肤情况，避免烫伤。操作每日2次，每次20min。连续治疗2周。

2.4 统计学方法：数据用SPSS18.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 两组AVF患者超声下头静脉和术后内瘘吻合口内径、血流量比较：治疗后两周头静脉内径及血流量、术后吻合口内径及血流量变化不明显；治疗后4周观察组较对照组头静脉和术后内瘘吻合口内径、血流量有所改善（P＜0.05）；治疗后8周头静脉和术后内瘘吻合口内径、血流量改善程度显著优于对照组（P＜0.01）。见表2、表3。

表2 两组患者头静脉B超指标监测比较（±s）

表2 两组患者头静脉B超指标监测比较（±s）

注：与对照组治疗后同期相比较，*P＜0.05，▲P＜0.01。

组别对照组观察组术后8周607.00±50.65 652.00±48.27▲例数30 30头静脉内径（mm）术后2周3.14±0.16 3.13±0.21*术后4周3.69±0.18 4.23±0.26▲术后8周4.10±0.20 4.68±0.32▲头静脉血流量（ml/min）术后2周456.67±26.53 450.23±27.43*术后4周521.18±46.23 553.25±49.12▲

表3 两组患者术后内瘘吻合口B超监测情况（±s）

表3 两组患者术后内瘘吻合口B超监测情况（±s）

注：与对照组治疗后同期相比较，*P＜0.05，▲P＜0.01。

组别 吻合口内径（mm） 吻合口血流量（ml/min）对照组观察组术后8周628.24±89.63 685.18±86.45▲例数30 30术后2周4.12±0.18 4.09±0.21*术后4周4.78±0.41 5.26±0.35▲术后8周5.13±0.28 5.69±0.56▲术后2周501.14±32.47 532.32±30.42*术后4周589.32±56.43 621.23±54.47▲

3.2 两组AVF内瘘成熟时间、可穿刺长度、并发症发生率比较：观察者AVF成熟时间明显低于对照组（P＜0.01），可穿刺长度明显长于对照组（P＜0.01），两组并发症发生率相比较，观察组少于对照组（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组开瘘成熟时间、内瘘可穿刺长度及并发症比较

4 讨论

中医学认为慢性肾衰竭患者病机为“虚”“瘀“水”“浊”“毒”相兼为病，其中“瘀”贯穿整个疾病过程。气虚则推动和温煦功能失常，致使运血无力，血行缓慢，导致脉络瘀阻，毒邪内蕴，内侵经脉，浸淫脉道，破血妄行，加之肾病患者病程长久需反复静脉输液和透析维持生命，致使脉管受损、脉管失畅、血流缓慢。治疗应以温经通络、益气活血、消肿化瘀为法则[1]。

温经通络散热敷疗法是中药湿热敷疗法的一种，其作用原理是热力熨烫和药物的渗透作用相结合发挥作用。一方面将中药散剂溶于水中并用纱布浸渍敷贴于皮肤表面可以促进药物的透皮吸收；另一方面温热作用可使腕部毛细血管扩张，血流加速，加快炎症的消散和吸收，从而起到活血通络、软坚散结、消炎止痛的作用。将此方法运用于造瘘术后可达到疏通血管、促使内瘘早期成熟的功效。本研究所用温经通络散为本院制剂，主要由艾叶、桂枝、独活、海桐皮、白芷、五加皮、紫苏叶、枳壳各100g,伸筋草150g，花椒50g，研磨而成，其中艾叶、桂枝梳理气血，祛除寒湿；伸筋草、海桐皮、白芷疏经活络，除湿消肿；独活、五加皮祛风除湿，通痹止痛；紫苏叶发表散寒，理气和中。诸药共奏温经活血通络、消肿化瘀散结之效，适合慢性肾衰气虚血瘀之症。现代药理研究也表明，活血化瘀药可改善肢体血流量，有抗凝、抗血栓、抗血小板聚集、改善微循环等作用。

艾灸疗法具有温经通络、行气活血、祛湿逐寒、消肿散结等功效，适合终末期肾病脉络瘀阻之症。现代研究发现，艾灸“温通”效应除具有温经散寒活血通络作用外，还可以针对炎性反应的功能障碍和气血阻滞状态发挥治疗作用。因此在AVF术后持续给予温和灸，不仅可以改善AVF局部血液循环，还可以减少炎症性物质产生，改善局部微炎状态，降低血管狭窄和血栓形成的发生率。本治疗方法先采用艾灸之温和灸温通经络、行气活血之后，再进行中药湿热敷。在温热度作用下，将药物通过已打开的皮肤腠理、穴位经络渗入病灶，两法结合可使其正气足、血脉濡、经络通、瘀血化而诸症消失。

本研究显示，温经通络散湿热敷联合艾灸的综合疗法可以改善接受自体动静脉内瘘术患者的血管状况、增加内瘘术后血流量、缩短内瘘成熟时间、增加可穿刺长度，提高临床成功率，尤其对缩短内瘘成熟时间和降低并发症发生率，效果尤为显著。