肝叶切除并肝门胆管癌根治术治疗肝门胆管癌的效果

陆晔　陈胜　王俊青　 陈拥军

[摘要]目的 探討肝叶切除并肝门胆管癌根治术治疗肝门胆管癌的效果。方法 选取2015年10月～2017年10月本院收治的104例肝门胆管癌患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各52例。对照组患者实施肝外胆管切除+胆肠吻合口术，观察组患者实施肝叶切除并肝门胆管癌根治术。比较两组患者手术前后的肝功能相关指标（丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶）水平，比较两组患者的手术指征（手术时间、术中出血量、术后第1次下床活动时间、术后住院时间）、术后并发症发生情况及术后总根除率。结果 两组患者术后的丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶水平均低于本组术前，差异有统计学意义（P<0.05）;术后，观察组患者的丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术中出血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后第1次下床活动时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的术后总根除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 肝叶切除并肝门胆管癌根治术可改善肝门胆管癌患者的肝功能状况，较肝外胆管切除+胆肠吻合口术具有更高的术后根除率、更低的并发症发生率，值得临床推广使用。

[关键词]肝叶切除;肝门胆管癌根治术;肝功能;术后并发症

[中图分类号] R735.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）10（b）-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of hepatectomy combined with radical resection of hilar cholangiocarcinoma in the treatment of hilar cholangiocarcinoma. Methods A total of 104 patients with hilar cholangiocarcinoma admitted to our hospital from October 2015 to October 2017 were selected as the research objects and randomly divided into control group and observation group， 52 cases in each group. The patients in the control group were treated with extrahepatic bile duct resection and choledochojejunostomy， while the patients in the observation group were treated with hepatectomy and radical resection of hilar cholangiocarcinoma. The liver function related indexes （alanine aminotransferase， total bilirubin， alkaline phosphatase， γ-glutamyltransferase） before and after the operation were compared between the two groups. The operation indications （operation time， intraoperative blood loss， postoperative first ambulation time， postoperative hospitalization time）， postoperative complications and total postoperative eradication rate were compared between the two groups. Results The levels of alanine aminotransferase， total bilirubin， alkaline phosphatase and γ-glutamyltransferase in the two groups after operation were lower than before operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of alanine aminotransferase， total bilirubin， alkaline phosphatase and γ-glutamyltransferase in the observation group were lower than those in the control group after operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The operation time of patients in the observation group was longer than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The amount of intraoperative hemorrhage in the observation group was more than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The first ambulation time and postoperative hospitalization time of patients in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total eradication rate of patients in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Hepatectomy combined with radical resection of hilar cholangiocarcinoma can improve the liver function of patients with hilar cholangiocarcinoma. Compared with extrahepatic bile duct resection combined with choledochojejunostomy， it has higher postoperative eradication rate and lower incidence of complications， and is worthy of clinical application.

[Key words] Hepatectomy; Radical resection of hilar cholangiocarcinoma; Liver function; Postoperative complications

肝门胆管癌是胆管癌的常见类型，是胆管系统常见的恶性肿瘤，由于其部位较特殊，常被认为是无法手术根治性切除的癌肿。目前，肝门胆管癌的有效治疗方法为手术切除，但不同术式的治疗效果不一[1-2]。传统治疗方案为肝外胆管切除+胆肠吻合口术，但肝门胆管癌患者多已出现癌细胞在肝脏中转移，使得治疗效果不佳，患者术后生存率较低的情况[3-4]。如何提高肝门胆管癌患者的手术疗效，并确保手术安全性，成为了诸多临床医生关注的焦点。本研究选取本院收治的104例肝门胆管癌患者作为研究对象，对其手术方式展开研究，旨在为寻找更好的治疗肝门胆管癌的手术方法提供依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年10月～2017年10月本院收治的104例肝门胆管癌患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每組各52例。对照组中，男38例，女14例;年龄43～69岁，平均（55.4±8.1）岁;病程1～9年，平均（3.2±0.7）年;肿瘤直径1.1～3.2 cm，平均（1.9±0.4）cm;肿瘤分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期22例，Ⅲ期13例。观察组中，男36例，女16例;年龄41～70岁，平均（55.3±7.9）岁;病程1～8年，平均（3.1±0.6）年;肿瘤直径1.0～3.4 cm，平均（1.8±0.5）cm;肿瘤分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期24例，Ⅲ期12例。两组患者的性别、年龄、病程、肿瘤直径、肿瘤分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会批准。纳入标准：①患者经实验室检测和影像学检查，符合肝门胆管癌的诊断标准;②患者及家属自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①有严重器质性疾病者;②存在手术禁忌证者;③有精神系统疾病者。

1.2方法

对照组患者实施肝外胆管切除+胆肠吻合口术。患者全麻后，取卧位，实施常规手术切口，暴露胆管后，分离肝门部组织，然后暴露肝门部胆管，根据具体情况实施肝外胆管切除，再行胆肠吻合口术。术后根据患者病情，予以引流管、抗感染、补液等常规治疗。

观察组患者实施肝叶切除并肝门胆管癌根治术。患者全麻后，取反“L”型切口，探查肿瘤情况，在肝十二指肠韧带下对肝动脉和门静脉进行分离，在胰腺上对胆总管进行切管，将胆囊游离，与胆总管一起向上牵引，由上及下清扫淋巴结和神经等组织，让肝动脉和门静脉暴露并骨骼化，明确肿瘤位置，观察肝管和胆管汇合部受侵情况，切除肝叶，在肿瘤边缘处0.5～1.0 cm的位置离断健侧胆管，并在胆管切缘处标记，将患侧肝动脉和门静脉离断，移除病灶。术后根据患者病情，予以引流管、抗感染、补液等常规治疗。

1.3观察指标

比较两组患者手术前后的肝功能相关指标（丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶）水平，比较两组患者的手术指征相关指标（手术时间、术中出血量、术后第1次下床活动时间、术后住院时间）、术后并发症（腹腔出血、切口感染、肝衰竭、胆瘘）总发生率、术后总根除率（包括：Bismuth分型的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ型）。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术前后肝功能相关指标水平的比较

两组患者术前的丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后的丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶水平均低于本组术前，差异有统计学意义（P<0.05）;术后，观察组患者的丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者手术指征相关指标水平的比较

观察组患者的手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的术中出血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的术后第1次下床活动时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者术后并发症总发生率的比较

观察组患者术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组患者术后总根除率的比较

观察组患者术后总根除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3讨论

肝门胆管癌是指发生于胆囊管开口水平至左右肝管二级分支开口之间的胆管癌，又称Klatskin肿瘤。近年来，随着饮食结构的改变、生活习惯的改变、社会压力增加、人口老龄化的发展等诸多因素的影响下，肝门胆管癌的发病率一直处于较高水平[5-6]，影响着患者的身心健康，给家庭和社会都带来了沉重负担。

根据相关报道[7-8]，肝门胆管癌手术切除率可达80%以上，但不同术式，还是有所差别。手术可切性，主要取决于以下几个方面：①肿瘤累及范围，如有无肝内播散、肝外转移、血管累及尤其是双侧肝动脉及门静脉分支的侵犯;②肝肾功能代偿能力损害的程度;③患者的年龄和全身状况;④手术医师的临床经验。而肝门胆管癌患者手术切除后疗效，主要受以下因素影响：①肿瘤生物学行为;②肿瘤切除的彻底性;③重要脏器的功能代偿尤其是肝肾功能状态;④术后是否采取合适的综合支持治疗。本研究结果显示，两组患者术后的丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶水平均低于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后的丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示肝外胆管切除+胆肠吻合口术和肝叶切除并肝门胆管癌根治术均可用于肝门胆管癌患者的临床治疗，其中肝叶切除并肝门胆管癌根治术可改善肝门胆管癌患者的肝功能状况，疗效显著[9-10]。诸多指标中，丙氨酸氨基转移酶是肝脏病变程度的重要指标，其升高，表示肝脏可能受到了损害[11-12]。总胆红素是直接胆红素和间接胆红素二者的总和，主要用来诊断是否有肝脏疾病或胆道是否发生异常[13-14]。碱性磷酸酶是一种能够将对应底物去磷酸化的酶，即通过水解磷酸单酯将底物分子上的磷酸基团除去，并生成磷酸根离子和自由的羟基，其作用与激酶的作用正相反，在体内在升高，可能说明有胆管阻塞现象[15-19]。γ-谷氨酰转移酶主要来自于肝脏，在肝内广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中γ-谷氨酰转移酶升高，可用于鉴别肝脏系统疾病，弥补了碱性磷酸酶的不足。观察组患者的手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的术中出血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的术后第1次下床活动时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示肝叶切除并肝门胆管癌根治术的手术操作时间较长，但患者的术后恢复较快，预后较好。观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示肝叶切除并肝门胆管癌根治术是安全有效的，不会引发过度的并发症，安全性较高。观察组患者的术后总根除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示肝叶切除并肝门胆管癌根治术对疾病的根治效果更佳。

综上所述，肝叶切除并肝门胆管癌根治术可改善肝门胆管癌患者的肝功能状况，促进患者术后局部的功能恢复，较肝外胆管切除+胆肠吻合口术具有更高的术后根除率、更低的并发症发生率，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2018-11-22   本文编辑：孟庆卿）