良恶性伴粗大钙化甲状腺结节血流信息分析

邱前义，欧阳伽保，陈琪，吴长君

二维灰阶超声对鉴别诊断良恶性甲状腺结节具有重要意义［1-2］，2017年美国放射学会（ACR）推出了甲状腺结节影像报告系统（TI-RADS）［3］，其明确指出甲状腺报告词典包括成分、回声、形态、边缘和强回声5个征象，并将5个征象的不同分类赋予不同分值。其中强回声灶中的粗大钙化这一征象被赋予1分，但在临床工作中伴有粗大钙化的甲状腺结节病例并不少见，而对于这类结节的典型恶性征象并没有统一标准及结论，鉴别诊断具有一定难度。因此本研究旨在分析伴粗大钙化甲状腺结节的血流信息情况，初步探讨血流信息对于鉴别诊断良恶性伴粗大钙化甲状腺结节的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年10月—2018年12月于哈尔滨医科大学附属第一医院就诊的甲状腺结节患者103例，共计108个结节，男13例、女90例，年龄35～69岁；病灶最大径0.8～3.5 cm。病灶均经手术取得病理结果。纳入标准：伴有粗大钙化的实性结节；排除标准：结节内含有囊性成分，结节内无粗大钙化。

1.2 甲状腺结节检查方法 采用Siemens S2000彩色多普勒超声诊断仪，探头9L4，频率4～9 MHz。每个结节均先行常规灰阶超声检查，观察并记录二维灰阶征象。然后启动彩色多普勒血流显像（CDFI）功能，取样框调节至约病灶3倍，选取能清晰显示结节内部及周围腺体血流情况的切面，观察并储存图像。

1.3 血流分级与分型 根据Alder半定量血流程度分级方法［4］，将甲状腺血流丰富程度定为4级：0级，结节内无血流信号；1级，结节内可见1～3条点状或短棒状血流信号；2级，结节内可见4～6条点状或条状血流信号；3级，结节内可见6条以上点状或条状血流信号。

参考CHAMMAS等［5］的标准对结节内部及周围腺体血流分布进行分型：Ⅰ型，结节内部无血流；Ⅱ型，环绕血流型，结节边缘出现环状或半环状血流即分为该种类型；Ⅲ型，内部血流或中心血流为主型，表现为单支的穿支血管或分布杂乱、粗细不一的畸形血流；Ⅳ型，结节内部血流及周围腺体血流分布无明显差异型；Ⅴ型，周围腺体血流增加型，主要表现为周围腺体血管向结节汇聚或血管增粗畸形、走行迂曲，血供较结节内部明显增加。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 108个甲状腺结节中良性49个、恶性59个。良性结节包括甲状腺腺瘤10个、结节性甲状腺肿39个；恶性结节病理类型均为甲状腺乳头状癌。

2.2 良、恶性甲状腺结节血流分级比较 良性和恶性甲状腺结节0级、2级、3级血流发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；其中恶性甲状腺结节1级血流发生率高于良性甲状腺结节，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

良、恶性甲状腺结节内部及周围腺体血流分布分型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中恶性甲状腺结节内部及周围腺体血流分布分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型发生率低于良性甲状腺结节，Ⅲ、Ⅳ型发生率高于良性甲状腺结节（P＜0.05，见图1～2、表 2）。

3 讨论

当前超声检查已成为甲状腺疾病的首选检查方法［6-11］，传统的超声检查包括二维灰阶超声和多普勒超声，分别用于提供病变组织的结构信息及血流情况。近年来超声弹性成像这一辅助诊断技术的应用已相对成熟，亦有许多研究表明其对鉴别诊断病变的良恶性有一定的价值［12-15］，但对于本研究中伴粗大钙化甲状腺结节的鉴别诊断仍缺乏一定的可靠性，结节中粗大钙化灶往往会使病灶整体硬度提高，进而干扰操作者的评判。因此对于伴粗大钙化甲状腺结节的良恶性鉴别诊断仍应通过分析传统超声的特征再进行定夺。以往学者多对伴粗大钙化甲状腺结节的形态学特征进行研究，少有研究着重探讨血流信息对鉴别诊断伴粗大钙化甲状腺结节良恶性的价值。

本研究良、恶性甲状腺结节血流分级中1级血流发生率间存在差异，其他血流分级发生率间无明显差异。分析其原因，甲状腺新生恶性肿瘤纤维化严重、癌细胞破坏血管及新生血管条件不完善，使得难以在病灶内检测出血流，但随着结节体积增大或病灶侵袭程度增高，恶性肿瘤对病理性血管依赖程度增高，血管生成增多，又使得结节内血流更加丰富［16-18］。由此可见单纯评价结节内的血流丰富程度不足以帮助鉴别诊断，这是大多数血流分级情况难以进行鉴别诊断的主要原因。

表1 良、恶性甲状腺结节血流分级比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of blood flow grade between benign and malignant thyroid nodules

图1 甲状腺乳头状癌的血流分布（Ⅴ型、Ⅲ型）Figure 1 Blood flow distribution of papillary thyroid carcinoma（type Ⅴand Ⅲ）

图2 结节性甲状腺肿的血流分布（Ⅱ型、Ⅰ型）Figure 2 Blood flow distribution of nodular goiter（type Ⅱ and Ⅰ）

表 2 良、恶性甲状腺结节内部及周围腺体血流分布分型比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of blood flow distribution types in the internal nodules and peripheral glands of benign and malignant thyroid nodules

虽然良恶性结节内血流丰富程度难以统一，但是由于恶性病灶本身存在异质性，在促进新生血管形成的同时也对其进行破坏，此外恶性病灶对血供需求较良性病灶更多，因此将结节内部与周围血流分布分型结合起来分析，更有助于得出诊断规律。本研究根据结节内部及周围血流分布分型进行分析，得出血流分布分型中的Ⅲ型、Ⅴ型多见于恶性病变，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型多见于良性病变。良性结节的病理类型多为甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤来源于滤泡上皮，结节性甲状腺肿形成的病理基础为甲状腺肿的反复增生和退缩，二者多呈膨胀性生长，随结节体积增大，结节内主要供应其生长的血管被挤压至周边，CDFI下观察结节血流分布模式为环绕血流型（Ⅱ型）；良性结节内部血管会受到不同程度的挤压，但对血管并无破坏、侵袭等恶性生物学行为，同时结节对血供需求不高，因此结节内部与腺体周围血流分布多无明显差异（Ⅳ型）。

由于粗大钙化的遮挡或者结节本身无明显血供，一些结节无法探测到血流信号，通常被定义为血流分级0级与血流分布分型Ⅰ型，但是由于分布分型Ⅴ型对周边腺体血流分布情况有更细致描述，导致血流分级0级的部分恶性结节在血流分布分型上属于为Ⅴ型，血流分级0级的统计结果显示对良恶性鉴别无明显意义，而血流分布分型Ⅰ型多见于良性病变。虽然恶性病灶血管新生速度快，但同时其侵袭性也在破坏自身已形成的血管［19］，因此在结节血流分布上可以观察到内部或者中央存在粗大畸形血流并伴有细小分支，走行迂曲、分布杂乱。当癌细胞生长过快或侵袭活跃时，其增长与活动依赖于血管提供营养支持，因此恶性病灶周围腺体可表现为血供明显增多，呈汇聚或血管增粗、畸形、迂曲等状态（血流分布分型Ⅲ型、Ⅴ型）。

本研究存在一定不足，本研究为探究性实验，仅初步得出血流分布模式在良恶性伴粗大钙化甲状腺结节中存在差异，样本量有待进一步提高；此外可在未来研究中将二维灰阶等更多有效信息加入研究，从诊断效能方面得出鉴别伴粗大钙化甲状腺结节良恶性的更具体结论。

综上所述，结节内部血流分级对于鉴别伴粗大钙化甲状腺结节良恶性意义不明显；血流分布模式Ⅲ型、Ⅴ型多见于恶性病变，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型多见于良性病变，观察伴粗大钙化甲状腺结节内部及周围腺体血流分布情况有助于良恶性鉴别诊断。

作者贡献：邱前义参与论文选题设计、资料分析、论文撰写；欧阳伽保参与论文选题设计、病例资料收集与整理；陈琪参与论文选题设计、数据统计分析；吴长君对文章整体负责。

本文无利益冲突。