改良Carlson 后外侧入路钢板内固定治疗胫骨平台后外侧柱骨折的临床研究

胫骨平台后外侧柱骨折的原因主要为暴力伤害、 扭伤、 坠落伤等， 发生率占所有胫骨平台骨折的8% ～15%［1］。 胫骨平台后外侧柱因腓骨头遮挡且重要血管、 神经较多， 致使其骨折后复位和固定难度较大。 传统的膝关节后外侧入路方式较易损伤外侧副韧带， 为提高此类疾病的治疗效果， 部分专家将传统膝关节后外侧入路方式进行了改良， 但有关改良Carlson 后外侧入路与改良膝关节后外侧倒“L” 形入路的治疗效果争议较大［2-3］， 故笔者于本研究中对两种入路方式治疗胫骨平台后外侧柱骨折的临床效果进行了对比， 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016 年6 月至2018 年6 月核工业四一七医院外科收治的67 例胫骨平台后外侧柱骨折患者作为研究对象， 并按照随机数表法将其随机分为治疗组与对照组， 其中治疗组34 例， 对照组33 例，两组患者性别、 年龄、 致伤原因等一般资料对比，P 均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性（表1）。 本研究经核工业四一七医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： （1） 确诊为胫骨平台后外侧柱骨折者； （2） 骨折移位＞3 mm 者； （3） 干骺端明显移位或成角＞50°者； （4） 对本研究知情， 并自愿签署知情同意书者。

排除标准： （1） 开放性骨折者； （2） 合并有严重心、 肝、 肾等脏器功能障碍或损伤者； （3）存在手术禁忌证者； （4） 患有精神疾病或认知、意识障碍者。

2 方法

2.1 治疗方法

治疗组： 麻醉成功后， 患者取斜侧卧位或俯卧位， 沿股二头肌内侧缘做长约15 cm 的“S” 形切口； 切开深筋膜， 在股二头肌后方暴露腓总神经，适当游离并彻底松解至其进入小腿外侧及前外侧间室； 钝性分离腓肠肌外侧头和比目鱼肌， 暴露膝下外侧动静脉血管束（若影响手术操作， 可予以结扎）； 沿腓骨头内侧缘切断部分比目鱼肌腓骨近端起点， 并于骨膜下剥离部分胫骨后外侧起点， 向内侧牵拉腓肠肌外侧头， 钝性剥离腘肌， 打开腘腓韧带， 切开后关节囊， 向上牵拉外侧半月板后角及腘肌腱， 彻底暴露胫骨平台后外侧区域； 复位胫骨平台后外侧骨折块， 抬起塌陷关节面， 并于克氏针临时固定及C 型臂X 线机透视确定复位满意后， 行钢板固定； 修复关节囊、 比目鱼肌， 缝合切口。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

对照组： 麻醉成功后， 患者取斜侧卧位或俯卧位， 自腘窝横纹内侧端向外至横纹外侧端后转折向下， 并沿腓肠肌外侧头外缘与腓骨外侧皮质纵行轴线做长约15 cm 的“L” 形切口； 结扎并离断位于腘筋膜浅面中央的小隐静脉， 并沿水平部切口打开腘筋膜； 钝性分离腓肠肌外侧头外缘周围及其深面结缔组织， 向内侧牵拉腓肠肌外侧头及其表面神经和内侧腘动静脉， 暴露比目鱼肌； 在比目鱼肌腓骨头附着点稍远端与肌腹垂直方向离断并剥离部分比目鱼肌， 横行切开后外侧关节囊并暴露胫骨平台后外侧区域； 复位胫骨平台后外侧骨折块， 抬起塌陷关节面， 并于克氏针临时固定及C 型臂X 线机透视确定复位满意后， 行钢板固定； 修复关节囊、 比目鱼肌， 缝合切口。

2.2 观察指标及评分标准

对比观察两组患者骨折愈合时间、 不良反应发生情况以及术后3、 6、 12 个月的美国特种外科医院（hospital for special surgery， HSS） 膝关节评分与膝关节活动度（range of motion， ROM）。

HSS 评分包括膝关节疼痛、 功能、 活动度、 肌力、 屈曲畸形及稳定性6 个方面， 总分为100 分，其中分值越高表示膝关节功能越好， 反之则表示膝关节功能越差［3］。

2.3 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验； 计量资料以均数± 标准差（±s） 表示， 采用t 检验； 均以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

治疗组患者手术时间为伤后（6.78 ±2.24） d，对照组患者手术时间为伤后（7.51 ±1.38） d， 两组对比采用t 检验， t ＝1.600， P ＝0.114， P ＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。

最终两组患者骨折面均完全愈合， 其中治疗组患者骨折愈合时间及不良反应发生情况与对照组无明显差异， 两组对比， P 均＞0.05， 差异无统计学意义。 术后3 个月及6 个月， 治疗组患者HSS 评分及ROM 均明显高于对照组， 两组对比， P 均＜0.05， 差异具有统计学意义； 术后12 个月， 治疗组患者HSS 评分及ROM 与对照组无明显差异， 两组对比， P 均＞0.05， 差异无统计学意义（表2）。

表2 两组患者治疗情况对比Table 2 Comparison of treatment condition between the two groups

4 讨论

胫骨平台后外侧柱骨折多因直接或间接暴力所致， 表现为关节胀痛难耐、 活动障碍等［4］。 常规手术采用的膝关节后外侧入路方式可导致外侧副韧带及腓总神经损伤， 影响骨折附近的血液供应及部分关节功能， 增加手术风险， 不利于患者的早期功能锻炼［5］。 2005 年， Carlson 提出后内侧与后外侧双入路方式治疗胫骨平台骨折， 且获得了满意疗效［6］。 其中， 后外侧入路并非单纯为胫骨平台后外侧骨折所设计， 为了兼顾内外侧切口间的皮瓣宽度， 其外侧切口位置偏外。 而笔者改良的Carlson后外侧入路更靠近内侧， 在股二头肌与腓肠肌外侧头、 腓肠肌外侧头与比目鱼肌间隙分离进入， 将比目鱼肌在腓骨近端的部分起点及胫骨附着点切断，不累及外侧副韧带和腘腓韧带的止点， 可在充分暴露胫骨平台后外侧柱的同时， 更好地保护骨折块附着的软组织， 且不影响术后膝关节的稳定性， 更有利于膝关节的功能恢复［7-8］； 同时， 切口设计为纵“S” 形， 近端在股二头肌内缘， 在通过膝关节横纹时弧形向外， 避开了腓总神经主干， 降低了损伤神经的风险。 研究显示， 改良膝关节后外侧倒“L” 形入路虽然也可保护腓总神经主干及骨折块附着的软组织， 但需切开后方关节， 这有可能损伤后外侧韧带和肌腱， 影响术后膝关节的稳定性； 同时， 此入路方式由于需要游离较大面积皮瓣， 术中发生腓肠神经损伤的几率很高， 且术后可因切口瘢痕挛缩影响膝关节的屈伸功能［9］。

本研究结果显示， 治疗组患者骨折愈合时间及不良反应发生情况与对照组均无明显差异（P 均＞0.05）； 术后3 个月及6 个月治疗组患者HSS 评分及ROM 均明显高于对照组（P 均＜0.05）； 术后12 个月治疗组患者HSS 评分及ROM 与对照组无明显差异（P ＞0.05）。 由此可见， 改良Carlson 后外侧入路较改良膝关节后外侧倒“L” 形入路更有利于术后膝关节功能的恢复。 此外， 俞光荣等［10］认为， 由于膝关节屈曲时应力较为集中， 单纯的拉力螺钉难以承受， 因此主张采用钢板内固定。 故笔者在本研究中即采用钢板内固定， 在手术操作中发现， 应充分显露腘动脉分支， 放置钢板时不可太过偏向远端， 应使钢板的远端直接贴于胫骨骨面而不压迫腘动脉分支。

综上所述， 改良Carlson 后外侧入路钢板内固定治疗胫骨平台后外侧柱骨折， 可明显促进患者的膝关节功能恢复， 效果显著， 值得临床推广应用。