静脉联合管饲营养支持对重症急性胰腺炎患者营养状态和疗效的作用研究

张培，刘静静，金晓艳

重症急性胰腺炎属高分解高代谢疾病，属患者自身胰腺组织因胰酶异常激活而诱发的水肿、消化、坏死，其本质属一种炎症反应，患者往往呈高代谢状态，蛋白分解代谢异常增加，伴腹痛、恶心、呕吐等临床表现[1]。据报道，急性胰腺炎中重症急性胰腺炎患病率高达15%～20%，起病急，病情变化快，常并发多种并发症(如胰腺脓肿、腹腔感染、器官衰竭等)，病情加重时可继发败血症，死亡率高达50%以上[2]。目前临床已证实早期营养支持能刺激重症急性胰腺炎患者黏膜细胞生长，诱导胃肠道激素分泌，维持肠黏膜结构完整，确保肠道固有菌群正常，保持肠道黏膜屏障功能稳定，其中肠内营养、肠外营养是其重要治疗手段[3]。目前多采取静脉营养支持，可促进机体蛋白合成及人体氮平衡，提高机体免疫功能[4]。但目前关于静脉基础上联合管饲营养支持的报道鲜有，故本文展开相关研究，旨在为其临床营养治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年5月至2019年5月两院收治的80例重症急性胰腺炎患者为对象，开展前瞻性研究。按不同营养支持途径，将入选的患者分为两组，各40例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。获两院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

表1两组一般资料比较

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 ①参照《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年)》[5]，经CT、MRI等检查确诊，属重症急性胰腺炎；②年龄≥18岁，首次发病，发病24 h内入院，急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)为8～15分，Ranson评分为3～6分；③知情同意。

1.2.2 排除标准 ①伴严重心、肺、肾及血液、神经系统等原发性疾病；②伴胃肠道肿瘤，未经治疗或无法控制者；③合并严重胆道系统梗阻，或上消化道出现占位性病变、食管畸形等梗阻性疾病；④凝血功能障碍、自身免疫性疾病；⑤精神疾患或严重精神障碍；⑥伴糖尿病、甲状腺功能减低、甲状腺功能亢进等代谢性疾病；⑦长期使用免疫抑制剂、激素等药物；⑧过敏体质或对本研究药物过敏者；⑨妊娠或哺乳期妇女。

1.3 方法

两组患者入院后均接受常规治疗，包括禁食水、抑酸抑酶、解痉镇痛、胃肠减压、抗生素预防感染、纠正电解质紊乱等，同时均行内镜引导下鼻空肠营养管置入术，术后维持空肠管固定、通畅，于患者入院后48～72 h内行营养支持。

观察组患者行静脉联合管饲营养支持，经常规静脉补充脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(华瑞制药有限公司，国药准字H20103135，规格1 440 mL)，维持机体氮平衡所需氮量按患者实际情况决定，患者总能量需要量也由其实际病情决定。使用前将腔室间可剥离封条开通，促使三腔内液体混合均匀，输注速率按患者体重不宜超过3.7 mL/(kg·h)，24 h内输注完毕。同时，通过鼻空肠管给予早期肠内营养，每日能量供给量20～30 kcal/kg，若肠道功能完全恢复(肠动力及吸收功能正常，肠鸣音4～5次/min，成形大便1～2次/d，无明显腹胀、腹痛等症状)，则停止肠内营养，调整为经口进食。

对照组仅行静脉营养支持，静脉补充方式与观察组相同，未给予鼻空肠管进行早期肠内营养。两组均持续治疗7 d。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 参照《中国急性胰腺炎诊治指南》[5]制定疗效判断标准。①治愈：治疗后3 d内临床主要症状及体征(如腹胀、上腹部压痛、恶心呕吐等)基本消失，肝、肾功能等恢复正常，B超示胰腺恢复正常；②显效：治疗后5 d内临床症状、体征基本消失，肝、肾功能等恢复正常，胰腺正常；③有效：治疗后7 d内症状及体征缓解，肝肾功能等基本正常，胰腺肿胀缓解；④无效：治疗7 d内症状及体征无好转，或病情进一步加重。总有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%。

1.4.2 临床指标 对比两组临床指标，包括肠鸣音恢复时间、血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间。

1.4.3 炎症指标 分别于患者治疗前(入院时)及治疗7 d后，采集清晨空腹外周静脉血5 mL，室温放置30 min后以3 000 r/min速度离心10 min，血浆离心后置入-80 ℃环境下保存备测。采用全自动化学发光免疫分析仪(ADVIA Centaur CP型，德国西门子公司)，酶联免疫吸附试验测定血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)，试剂盒均由广州瑞辉生物科技股份有限公司提供。同时，采用Sysmex XS-1000i全自动血液分析仪(美国BD公司)及配套试剂测定中性粒细胞百分比(neutrophil percentage，NEU%)。以上检测均严格按照仪器及试剂说明书进行。

1.4.4 营养指标 采用全自动特种蛋白分析仪(BACKMAN Array 360型，美国贝克曼库尔特公司)，免疫速率散射比浊法测定血清总蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)，比色法测定血红蛋白(hemoglobin，HGB)，试剂盒均由美国贝克曼库尔特公司提供。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效对比

观察组总有效率为90.0%，其中治愈24例(60.0%)，显效7例(17.5%)，有效5例(12.5%)，无效4例(10.0%)；对照组总有效率为70.0%，其中治愈18例(45.0%)，显效5例(12.5%)，有效5例(12.5%)，无效12例(30.0%)。观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(2=5.000，P=0.025)。

2.2 两组临床指标比较

观察组肠鸣音恢复时间、血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2两组临床指标比较

2.3 两组血清炎性因子水平对比

观察组治疗后PCT、CRP、NEU%均显著低于治疗前及对照组治疗后(P<0.05)，见表3。

表3两组血清炎性因子水平对比

注：#与同组治疗前比较，P<0.05

2.4 两组营养指标对比

观察组治疗后ALB、PA显著高于治疗前及对照组治疗后(P<0.05)，HGB显著高于对照组治疗后(P<0.05)，见表4。

表4两组营养指标对比

注：#与同组治疗前比较，P<0.05

3 讨论

重症急性胰腺炎属消化系统常见危重急症，往往伴代谢紊乱，糖原异生，蛋白质分解，机体呈高代谢状态；而传统治疗方法(长期禁食)虽能减少胰腺分泌，但因缺少食物营养及对消化道的有效刺激，胃肠道黏膜更新能力降低，消化液化学杀菌能力明显减弱，会引起肠黏膜过度凋亡、细胞因子过度生成、肠道菌群失调、肠黏膜屏障损伤，诱发肠道衰竭，导致内毒素、细菌自肠道移位，加重病情，甚至继发多器官功能衰竭，故早期营养支持尤为重要[6]。以往报道显示早期营养支持利于缓解患者高代谢状态，改善营养状态，减少细胞因子与炎症介质释放，调节肠内菌群移位、失衡，对恢复肠道动力和吸收功能、阻断或减少炎症介质与细胞因子释放具有重要作用[7-9]。有研究显示管饲营养支持联合静脉管饲营养支持具有增加蛋白合成的叠加效应，可多方面促进患者营养康复[10-11]。

本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，且肠鸣音、血淀粉酶、尿淀粉酶恢复时间均短于对照组，提示静脉联合管饲途径营养支持治疗本病临床疗效确切。既往报道认为早期使用静脉营养支持能改善重症急性胰腺炎患者营养状态，全肠外营养支持未经过胃肠道，营养物对胰腺无刺激作用，胰腺负担较小，但长期应用仍表现出一系列问题，如静脉营养支持会导致肠黏膜萎缩，肠黏膜通透性真高，肠细菌位移，进而因胆汁淤积损伤肝功能，且在单一静脉营养支持下患者依赖PICC置管，成本较高，且伴随PICC一系列并发症，因此临床仍期望使用其他替代或辅助营养支持方式进行干预，以保证患者安全[12-14]。笔者认为经管饲途径进行营养支持在重症急性胰腺炎营养支持治疗中具有重要作用。分析原因，笔者认为管饲营养支持可使肠黏膜具有良好的机械屏障作用，避免肠道菌群紊乱，使胃肠功能恢复，保障胃肠道作为免疫屏障的这一功能，从而改善病情。

本研究结果显示，观察组治疗后PCT、CRP、NEU%明显低于对照组，提示静脉联合管饲营养支持能降低重症急性胰腺炎患者机体炎症因子水平。王海燕等[15]也发现在肠外营养支持基础上配合肠内应用支持可有效改善重症急性胰腺炎患者机体炎症因子水平。分析原因，静脉联合管饲营养支持较单一静脉营养支持可补充足够的营养物质，能有效改善肠道黏膜萎缩及肠绒毛脱落，逆转肠黏膜，增加肠壁蛋白质含量，保护肠壁完整性，改善肠壁通透性，减少肠道内细菌移位、毒素释放入血，提高血小板计数，降低血清PCT、CRP等炎性指标，缓解各项临床症状。

本研究结果显示，对照组治疗后TP、ALB、PA、HGB较治疗前均明显下降，提示静脉营养支持可一定程度改善患者营养相关实验室指标。本研究中，与治疗前相比，对照组治疗后HGB下降幅度较大，可能是因重症急性胰腺炎患者胰蛋白酶活力明显上升，导致血红蛋白分解加速，而单一静脉营养支持对血红蛋白的改善作用欠缺，不足以抵消疾病分解消耗的血红蛋白水平。而与治疗前比较，观察组治疗后TP、ALB、PA均明显上升，且后二者上升趋势显著，提示经静脉联合管饲途径补充足够剂量营养物质，能改善患者蛋白合成水平，但具体关于何种营养支持途径对改善患者蛋白水平效果更佳，有待今后深入探讨。而观察组治疗前后HGB并无明显变化，可能与静脉补充脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液剂量等因素有关。与对照组比较，观察组治疗后ALB、PA、HGB显著升高，提示经静脉联合管饲途径补充足够剂量的营养物质，对患者蛋白合成具有明显叠加效应，与朱文艺等[16]报道相似。多项研究表明，静脉补充脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液基础上通过鼻空肠管给予早期肠内营养，能改善患者营养状况[17-19]。笔者认为，患者因大量炎症介质释放引起肠道微循环障碍，使肠道黏膜损伤加重，而本研究中应用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液，能被肠道黏膜细胞大量利用，对修复肠道黏膜、保护肠道微循环内皮细胞免遭氧自由基损害具有重要作用，能改善患者营养状态。

综上，静脉联合管饲营养支持对缓解重症急性胰腺炎患者临床症状、改善营养状态、降低机体炎症因子水平、提高疗效具有重要作用，临床应引起足够重视。