浅议特殊类型肋骨骨折的法医学鉴定要点

吴集龙

广东中法司法鉴定所，广东 惠州 516000

肋骨骨折在胸部外伤中发生率最高，常发生于伤害案件、工伤及交通事故中，伤后多需要进行法医学鉴定。目前的《人体损伤程度鉴定》(2014版)及《人体损伤致残程度分级》(2017版)两个鉴定标准中关于肋骨骨折的相关规定有较大的变化，肋骨骨折的部位、骨折愈合的过程及影像学检查手段的不同等因素对肋骨骨折的法医学鉴定至关重要，肋骨骨折在临床法医鉴定实践中往往较易误诊或漏诊，特殊类型肋骨骨折的法医学鉴定结果往往最容易引发当事人质疑，甚至产生纠纷。本人认为特殊类型肋骨骨折包括：自发性骨折、病理性骨折、隐匿性骨折、不完全性骨折、粉碎性骨折和单根肋骨多处骨折等6种情况。结合本人在鉴定过程中的经验总结及相关文献报道，分析鉴定实践中特殊类型肋骨骨折的法医学鉴定要点。

一、肋骨的生物力学特点

肋骨共12对，为扁骨，无骨髓腔，由肋骨及肋软骨构成，肋骨是人体胸廓的重要组成部分。第1-3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护，较少发生骨折。第4-7肋骨较长且固定，最易折断。第8-10肋骨虽较长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易折断。第11-12肋骨前端游离不固定，故也不易折断，较少发生骨折[1]。

二、肋骨骨折机理和成因分析

按照肋骨的解剖结构和外力因素，可分为直接骨折与间接骨折。直接骨折主要由暴力或钝器直接撞击胸部，外力着力于肋骨上，使承受打击的肋骨向内弯曲而折断；间接骨折主要由外力作用于胸廓前后方，使胸廓受挤压而变形，肋骨向外方弯曲，肋骨过度弯曲可以发生折断。此外，老年人或恶病质人群可因咳嗽或喷嚏引起肋骨骨折。部分恶性肿瘤转移的病人，也是容易发生病理性肋骨骨折。

三、法医学评定标准

2014年1月1日实行的《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.3c款、第5.6.4b款及第5.6.5a款有关规定，均与肋骨骨折的确定有关。其规定肋骨骨折6处以上评定为轻伤一级；肋骨骨折2处以上评定为轻伤二级；其余肋骨骨折和肋软骨骨折评定为轻微伤。

2017年1月1日实行的《人体损伤致残程度分级》第5.8.3.6款、第5.9.3.11款、第5.10.3.7款有关规定，均与肋骨骨折的确定有关。其规定肋骨骨折12根以上并后遗6处畸形愈合评定为八级伤残；肋骨骨折12根以上或肋骨部分缺失4根以上或肋骨骨折8根以上并后遗4处畸形愈合评定为九级伤残。肋骨骨折6根以上或肋骨部分缺失2根以上或肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合评定为十级伤残。

四、特殊类型肋骨骨的法医学鉴定要点

胸部外伤中的肋骨骨折较易漏诊，这与肋骨的解剖结构、骨折愈合过程、影像学检查手段等多方面因素有关。各种原因导致的肋骨外伤往往涉及损害赔偿[2]。但特殊类型肋骨骨折有可能与损害行为无直接关系，如何准确的进行法医学评定，关乎原被告双方的合法权益。因此，科学分析和掌握6种特殊类型肋骨骨折的法医学鉴定要点显得尤为重要。

自发性骨折是由于被害人自身剧烈的活动，如剧烈的咳嗽、打喷嚏或运动等，胸部肌肉突然剧烈收缩，肋骨因承受不足而出现骨折，其好发部位为第6-9肋。这类骨折当事人原先就存在骨折，或外力传达导致骨折，其有一个共同的特点：被告的伤害行为与被害人的骨折没有直接的内在的联系，这在法医学上称为阴性鉴定。通过法医学方法进行检验、分析，最后可以作出没有骨折或骨折与被告的行为无直接联系的鉴定结论。

病理性骨折是指当事人肋骨有轻微的病变，如肿瘤病人存在转移、老年人严重骨质疏松、严重的肺气肿等疾病存在时，很小的外力或者没有外力就可以发生肋骨骨折。这类骨折受外力较小，没有骨皮质断裂且其对人体损伤也甚是轻微，愈后良好，故不应归类为轻伤范畴，这类鉴定不能区别外伤与损害结果的关系，不宜作损伤程度评定，应按标准规定作伤病关系处理，并在鉴定意见书中阐明理由。

不完全性肋骨骨折鉴定原理较为复杂。肋骨分外板、内板和板障三层，外板、内板由骨密质(也称骨皮质)构成，板障由骨松质构成。骨密质成像效果好，骨松质成像效果差。不完全骨性折包括内板骨折和外板骨折[3]。肋骨不完全性骨折不等同于骨皮质的伤痕，可以适用新标准相关规定评定为轻伤，但是为避免误诊或漏诊，建议伤后3-4周后，观察骨痂形成后再进行损伤程度评定，必要时行螺旋CT检查。

隐匿性骨折是一种假阴性骨折。这类骨折在首次X线或CT检查基本正常，复查时出现局部高密度影。该类骨折与不完全性骨折不同，后者CT显示肋骨一侧皮质断裂、凹陷或隆起，多平面重建图像可显示线状骨折线[4]。隐匿性骨折则表现不同。首先临床上肋软骨骨折、肋骨青支骨折、移位不明显的线形骨折在伤后立刻检查不容易判别出来；其次，肋骨呈半环形，摄片时大部分肋骨不能贴近胶片都可影响肋骨骨折线的显示[5]。因此可以加拍斜位片，必要时复查CT。一般在损伤后4周左右复查，随着骨折愈合，骨痂生成，反而容易看到，此时根据标准进行评定是最好的时机。但这时候反而会产生骨折的新鲜和陈旧性的争议，借助螺旋CT扫描可以明确骨折陈旧性与新鲜性。

粉碎性骨折与单根肋骨多处骨折的法医学鉴定原理相近，《人体损伤程度鉴定标准》明确规定：本标准规定肋骨骨折不再以骨折根数或者骨折端有无移位作为鉴定依据，而代之以骨折数量，实际指骨折线的数量。上述两种骨折因存在两条以上骨折线，可符合本标准所说的轻伤二级。

综上所述，肋骨骨折是一种比较常见的人体损伤，但特殊类型肋骨骨折的法医学鉴定程序相对复杂，需要综合骨折的损伤情况，详细了解案情，了解伤者既往疾病史，这样才能够全面的掌握伤者的伤势情况，从而得到一个客观公正的鉴定结论。鉴定过程中要对伤者的实际伤势进行全面评定，还要考虑到骨折引起的并发症，这些都是作为伤势鉴定的关键因素，切不可在实际的鉴定过程中被忽视掉。总之，在法医学鉴定中，鉴定人对特殊类型肋骨骨折的损伤程度的鉴定要尤为谨慎，通过综合分析及灵活选择不同影像学检查方法，提高诊断的科学性和正确率，保障当事人的合法权益。