支架成形术对重度颈动脉狭窄患者脑灌注的影响分析

于世海 辽宁省健康产业集团铁煤总医院神经外科 （辽宁 铁岭 112700）

内容提要： 目的：分析颈动脉支架成形术（CAS）对重度颈动脉狭窄患者脑灌注产生的影响。方法：选择2017年2月～2018年9月收治的30例重度（≥75%）颈动脉狭窄患者，均给予CAS治疗，观察手术前后患者脑灌注情况。结果：术后脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）高于术前，平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）低于术前，经比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月时颈内动脉残余狭窄率为（10.84±1.22）%，与术前（84.27±8.30）%相比，差异十分明显（P＜0.01）。结论：CAS治疗重度颈动脉狭窄，疗效显著，能明显改善脑灌注，提升生存质量。

最近几年中，国人生活习惯与饮食结构发生巨大调整，颈动脉狭窄的发病率有不断上升的趋势，是诱发缺血性卒中的独立危险因素。动脉粥样硬化是诱发颈动脉狭窄的主要因素，可造成患者出现短暂性肢体运动功能障碍、失语症等相关症状，若不能及时予以治疗，可能造成患者认知功能快速降低[1]。颈动脉支架成形术（CAS）是治疗重度颈动脉狭窄的常用术式，本文选择30例患者资料，对脑灌注相关指标检测情况进行比较，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2017 年2 月～2018 年9 月收治的30 例重度颈动脉狭窄患者，其中男17 例，女13 例；年龄45～76 岁，平均（56.74±5.05）岁。患者临床症状以发作性头晕、记忆力减退、语言不畅和（或）对侧肢体无力等为主。合并症：高血压史19例，高脂血症史15例，冠心病史13例，糖尿病病史11例。所有病例均经全脑血管造影术（DSA）确诊，颈动脉狭窄程度≥75%，患者及其家属对本次研究知情并主动参与，排除合并严重精神类疾病者。

1.2 方法

术前3d，所有患者均口服阿司匹林（100mg/d）与波立维（mg/d），支架植入术前对患者进行全脑血管造影，以明确颈动脉狭窄程度与方位，并观察是否合并溃疡或斑块等情况。在导丝协助下把导引导管输送至颈动脉狭窄处下端2～3cm，将保护伞放置在颈动脉狭窄处远侧，如果颈内动脉重度狭窄，则先用球囊对狭窄处进行预扩，继而植入自膨式支架。经造影检查后提示支架对位精确以后释放支架，再次进行造影，若观察无异常，则结束手术操作。术后患者均口服波立维与阿司匹林，剂量同术前，疗程为半年，半年后长期服用阿司匹林(100mg/d）。

1.3 观察指标

分别于术前5d、术后3周采用东芝公司Aquilion one 320排640层全器官动态容积CT评估脑灌注。80kV、200mA，将适量非离子型对比剂（50mL）注入高压注射器，流率4mL/s，200mA，延时7s开始扫描。检测CBF、CBV、MTT、TTP指标。

在术前与术后3个月进行DSA检查评估颈动脉狭窄程度。

1.4 统计学分析

用Excel 2007表格与spss20.0软件包分别统计与处理实验数据。经计算，若P＜0.05，则提示差异有意义。

2.结果

2.1 脑灌注

治疗后3周，所有患者CBF、CBV、MTT、TTP均有改善，与治疗前相比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1. 治疗前后30例患者脑灌注主要指标检测情况比较(±s)

表1. 治疗前后30例患者脑灌注主要指标检测情况比较(±s)

脑灌注参数 治疗前5d 治疗后3周 t P CBF(mL/(100g·min)) 26.68±2.92 30.12±2.21 5.210 0.021 CBV(100g·min) 2.07±0.33 2.45±0.34 4.875 0.019 MTT(s) 6.13±0.26 5.84±0.21 4.264 0.034 TTP(s) 16.70±0.87 15.53±0.75 4.321 0.031

2.2 颈动脉狭窄程度

术后3个月时颈内动脉残余狭窄率为（10.84±1.22）%，与术前（84.27±8.30）%相比，差异十分明显（t=32.014，P=0.000＜0.01）。

3.讨论

颈内动脉参与脑部血液循环，脑部70.0%～80.0%的血液均来自颈内动脉系统，颈动脉狭窄可诱发明显的脑供血不足等一系列表征，病情严重者可发展为脑卒中。最近几年中，国内外临床针对颈内动脉狭窄引起脑卒中的作用机制研究不断深入，颈内动脉狭窄可导致脑血流动力学异常，减少血管远端灌注量，若不能有效建设侧支循环，则可能会增加脑缺血相关症状发生的风险。

临床针对颈动脉狭窄的治疗，以药物治疗与手术治疗为主，手术治疗又有CAS与CES之分，有研究表明，药物治疗与CES可改善中度颈动脉狭窄患者症状，但不能有效恢复重度颈动脉狭窄患者认知功能及脑灌注情况，而CAS能弥补以上两种治疗方法的不足，其能明显改善患者的认知功能，且改善程度和术后脑血流量恢复程度存在显著的相关性。黄金波[2]在研究中指出，CAS是治疗颈动脉狭窄的有效手术方法之一，其安全性明显优于CES，具有微创、操作过程简单、适用于高位狭窄、不会对脑神经造成损伤等优势特征，有逐渐将CES取而代之的趋势。CAS能明显改善中重度颈动脉狭窄患者的脑血流灌注，进而提升其认知功能。黄金波[2]选择35例无症状重度颈动脉狭窄患者为研究对象，均给予CAS治疗，治疗后3个月颈内动脉残余狭窄率为（10.71±1.08）%，明显低于术前（85.47±8.27）%；术后1 个月、3 个月时，MMSE分别为（26.14±3.02）分、（27.04±3.49）分，与术前（21.05±2.80）分相比较，差异均有较明显的统计学意义。黄金波[2]认为CAS能明显提升无症状重度颈动脉狭窄患者的治疗效果，增强其术后认知功能。

有研究指出，当颈内动脉出现重度狭窄或闭塞时，CBF水平下降且超过脑组织的代谢储备能力时，局部CBF与CBV会显著降低，脑梗死发生的风险明显增加[3]。MTT在脑血流动力学变化中发挥关键性作用，加强MTT、TTP水平变化情况的监测，能实现对是否存在缺血半暗带及分布范畴的早期判断，进而为CAS手术开展提供重要参考信息。

在本次研究中，30例颈内动脉重度狭窄者接受CAS治疗后，脑灌注主要指标均有改善，且治疗后颈内动脉残余狭窄率明显降低，治疗前后数据差异明显，与国内部分研究结果相一致[4]。为进一步优化CAS在重度颈动脉狭窄患者临床治疗中的疗效，笔者认为应重视以下几点内容：①科学选择手术时机，颈动脉狭窄患者新发脑梗死3周内是CAS手术的相对禁忌症，适当拖延手术时间可降低术后脑出血发生风险；②为减少或规避术后出血情况，术后可给予低分子肝素和替罗非班治疗；③支架对颈内动脉窦部形成的刺激可引起心率减缓、血压降低等情况，故此在支架植入后必要时候给予多巴胺、去甲肾上腺素等。

总之，CAS治疗重度颈动脉狭窄，疗效显著，能明显改善脑灌注，提升生存质量。