黄芪桂枝五物汤加味治疗冠心病稳定型心绞痛(阳虚脉阻证)的临床研究

赵国良，李 达，冯振宇，闫建玲，袁长玲，杨园园

冠心病稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SA)是在冠状动脉狭窄、痉挛或循环血量减少的基础上受劳累、情绪激动、饱食、寒冷等因素刺激使心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时缺血、缺氧的临床综合征，以胸部闷痛为主，常伴气短、心悸、自汗等症，是冠心病最主要和最常见的类型[1]。近年来，冠心病心绞痛发病率和死亡率呈现逐年增高趋势，是世界卫生组织(WHO)确认的主要死亡原因，已成为威胁人类健康的最常见心血管疾病[2]。鉴于此，2015年4月—2017年8月，本课题组选取山西省中西医结合医院门诊及住院120例冠心病稳定型心绞痛阳虚脉阻证病人为研究对象，采用黄芪桂枝五物汤加味联合西药治疗，观察其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 冠心病稳定型心绞痛诊断标准参照《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[3]，由运动或其他增加心肌需氧量情况下诱发短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛可消失。心绞痛分级参照加拿大心血管病学会(CCS)劳累性心绞痛分级标准。

1.1.2 中医辨证标准 胸痹阳虚脉阻证参照《中医新药临床研究指导原则》[4]，主症：胸闷(憋气)，胸痛、痛有定处；兼症：气短，心悸，汗出，神疲乏力，畏寒肢冷，腰酸无力；舌脉：舌质淡胖，或舌质紫暗或舌下脉络紫胀，苔白，脉沉细或沉弱或脉涩。具有主症及兼症2项或以上参考舌脉即可诊断。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄40～79岁；②冠心病稳定型心绞痛CCS分级Ⅰ～Ⅲ级；③符合胸痹阳虚脉阻证辨证标准；④病人签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①急性冠脉综合征或其他心脏疾病、重度神经官能症、更年期症候群、胆心病、甲状腺功能亢进、胃及食管反流、颈椎病所致胸痛者；②心绞痛CCS分级为Ⅳ级者；③有严重肝、肾功能障碍，心肺功能不全，肿瘤等疾病终末期，严重贫血，精神病病人；④半年内曾患脑血管意外，严重创伤或重大手术者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥依从性差，难以完成观察者。

1.2.3 剔除标准 不符合纳入标准而误纳入者；随机化分组后未使用过试验药物者。

1.2.4 脱落病例标准 病人因任何原因自行退出者；主要研究者认为受试者不适宜继续本研究者。

1.3 临床资料 选取山西省中西医结合医院门诊及住院治疗的冠心病稳定型心绞痛病人120例，按随机数字表法平均分为4组：阿司匹林组(A组)、阿司匹林+黄芪桂枝五物汤加味组(B组)、阿司匹林+辛伐他汀组(C组)、阿司匹林+辛伐他汀+黄芪桂枝五物汤加味组(D组)。剔除不符合纳入标准病例2例(B组1例，D组1例)，最终入选病例118例。A组30例，男24例，女6例；年龄(60.10±8.47)岁；CCS劳累性心绞痛分级Ⅰ级10例，Ⅱ级13例，Ⅲ级7例。B组29例，男22例，女7例；年龄(58.45±8.48)岁；CCS劳累性心绞痛分级Ⅰ级8例，Ⅱ级15例，Ⅲ级6例。C组30例，男22例，女8例；年龄(61.80±7.12)岁；CCS劳累性心绞痛分级Ⅰ级12例，Ⅱ级12例，Ⅲ级6例。D组29例，男26例，女3例；年龄(58.66±9.96)岁；CCS劳累性心绞痛分级Ⅰ级9例，Ⅱ级13例，Ⅲ级7例。4组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.4 治疗方法 A组：口服阿司匹林肠溶片每次100 mg，每日1次；B组：在A组基础上加用黄芪桂枝五物汤加味，组方：黄芪45 g，桂枝15 g，薤白15 g，淫羊藿15 g，白芍15 g，川芎10 g，丹参30 g，三七10 g，红花6 g，瓜蒌20 g，生姜20 g，炙甘草10 g，大枣10 g。由江阴天江药业有限公司制成颗粒剂，150 mL水冲服，早晚各1袋；C组：在A组基础上加用辛伐他汀片(舒降之片)每次20 mg，每晚1次，口服；D组：在A组基础上加用辛伐他汀片与黄芪桂枝五物汤加味，辛伐他汀片服用方法同C组，黄芪桂枝五物汤加味服用方法同B组。合并用药：病人心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油每次0.5 mg；避免使用其他中药制剂。各组观察期均为2个月。

1.5 疗效判定标准

1.5.1 心绞痛疗效标准 心绞痛评分包括胸痛发作次数、胸痛持续时间、胸痛程度及硝酸甘油用量。心绞痛疗效评判标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，显效：心绞痛积分减少≥2/3；有效：心绞痛积分减少1/3～<2/3；无效：心绞痛积分减少<1/3；加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重，心绞痛积分增加。

1.5.2 中医疗效标准 中医症状评分包括胸痛、胸闷(憋气)、心悸、气短、乏力、汗出、舌脉等；中医疗效评判标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，中医症状疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。痊愈：疗效指数≥90%，显效：疗效指数70%～<90%，有效：疗效指数30%～<70%，无效：疗效指数<30%。

1.5.3 心电图疗效标准 心电图疗效评判标准参照《冠心病心绞痛及心电图疗效标准》[5]，显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”；有效：治疗后ST段回升0.05 mV以上，但未达正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅，或T波变平坦为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效：心电图基本与治疗前相同；加重：治疗后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦变为倒置。

1.5.4 硝酸甘油停减情况 停药：治疗后完全停服硝酸甘油；减量：治疗后较治疗前硝酸甘油用量减少50%以上；不变：治疗后硝酸甘油用量减少不足50%。

1.5.5 不良反应 在正常用法用量下出现的与用药目的无关有害反应。

2 结 果

2.1 病例失访情况 随访脱落病例11例，其中A组4例，B组2例，C组3例，D组2例，最终进行疗效分析病例107例。

2.2 各组心绞痛积分及心绞痛疗效比较 治疗前4组病人心绞痛积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后4组间心绞痛积分均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；D组治疗后心绞痛积分明显低于A组(P<0.05)。治疗后B组、C组、D组心绞痛疗效总有效率明显高于A组(P<0.01)，D组心绞痛疗效总有效率高于C组，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 各组心绞痛积分及心绞痛疗效比较

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与A组比较，2)P<0.05，3)P<0.01

2.3 各组中医证候积分及中医证候疗效比较 治疗前4组病人中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后4组中医证候积分均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后B组、C组、D组中医证候积分低于A组，差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗后B组、C组、D组中医证候疗效总有效率明显高于A组(P<0.01)，D组中医证候疗效总有效率明显高于B组、C组(P<0.01)。详见表2。

表2 各组中医证候积分及中医证候疗效比较

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与A组比较，2)P<0.01；与B组比较，3)P<0.01；与C组比较，4)P<0.01

2.4 各组心电图疗效比较 治疗后C组、D组心电图疗效总有效率明显高于A组(P<0.01)，D组心电图疗效总有效率高于C组，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 4组病人心电图疗效比较 例(%)

与A组比较，1)P<0.01

2.5 各组硝酸甘油停减情况 治疗后B组、C组、D组硝酸甘油停减有效率明显优于A组(P<0.05)，D组硝酸甘油停减有效率优于C组，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 4组病人硝酸甘油停减情况 例(%)

与A组比较，1)P<0.01

2.6 不良反应 观察过程中4组均未出现严重药物不良反应。

3 讨 论

中医学中虽无冠心病心绞痛一词，但根据胸痛、胸闷、心悸、气短等临床症候，归属于中医学“胸痹”“心痛”等范畴。胸痹一词最早出现于《灵枢·本藏》，汉代医家张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”病名，认为心阳不足或痰浊、瘀血、寒凝等阴邪阻滞脉道而致胸痹，创立“阳微阴弦”理论[6]。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治篇》，是振奋阳气、温运血行、调畅营卫治法的代表方，组成包括黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣。本研究在黄芪桂枝五物汤基础上根据临床进行加减，方中黄芪补气行痹，桂枝温通心阳，白芍调血和营，生姜宣气和胃，大枣助其温阳行痹；加用三七、川芎、红花、丹参活血通络，薤白、瓜蒌通阳散结，淫羊藿补肾温阳，炙甘草缓急止痛、调和诸药。全方共达温阳益气、活血通络止痛功效。现代药理研究表明，黄芪、桂枝、桃仁、红花和丹参等可扩张血管、改善心肌供血、保护心肌细胞，同时还可有效改善心室舒张功能、防止血栓形成、稳定斑块等[7]。

本研究发现，阿司匹林与他汀类药物联合使用较单用阿司匹林可有效改善心绞痛症状、中医证候积分。黄芪桂枝五物汤加味联合西药治疗对冠心病心绞痛阳虚脉阻证病人疗效更好，可进一步提高临床疗效，且安全性较好，具有较好的临床应用前景。