参麦注射液联合呋塞米治疗心力衰竭的疗效及对血浆Hcy、NT-proBNP、瘦素的影响

崔晓敬，李立卓，朱云霞，武 剑，王 君，张志强

心力衰竭为临床常见综合征，是因多种因素导致心肌受损，心脏功能及结构改变，降低心脏储备功能，减少心脏血液输出量，难以满足机体需要所致，临床多见于左心衰竭，以呼吸困难、疲劳乏力为主要表现，能够引起多种并发症，且有着较高的病死率，是危及病人生命安全的主要疾病之一[1-2]。目前随着心力衰竭治疗方案的规范化，已明显改善病人预后，利尿剂为其常用的基础药物，其中呋塞米应用最为广泛，可起到利尿、扩血管等药理作用，但可出现利尿剂抵抗现象，有一定局限性[3]。如何有效改善心力衰竭病人的远期预后为目前研究的热点及难点，基于中医学治疗理念的转变，中医药以其效应多、靶点多等特点，其辅助治疗已成为当下治疗的主要趋势[4]。参麦注射液作为一种中药制剂，具有补心复脉、养阴生津、益气固脱等功效，其在心脑血管疾病中的效果已得到多个研究证实，但缺乏对有关作用机制的全面报道[5-6]。国外研究发现，心力衰竭发病和多种神经内分泌因子的异常激活有关，同型半胱氨酸(Hcy)属氨基酸，其水平异常增加能够导致血管内皮细胞受损，血管功能异常[7]。N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)能够减轻机体过重的压力负荷及容量，缓解心力衰竭症状，提示心功能状态[8]。瘦素作为一种多肽类激素，能够直接调控心肌细胞的基质代谢，诱导心肌纤维化，参与心力衰竭发病[9-10]。通过测定以上细胞因子的改变，对于心力衰竭的治疗有着重要价值。本研究旨在分析参麦注射液联合呋塞米治疗心力衰竭的疗效，并观察其对血浆Hcy、NT-proBNP、瘦素的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月—2017年6月廊坊市中医院收治的98例心力衰竭病人，所有病人及家属均知情同意，本研究获得我院伦理委员会批准。按随机数表法分为对照组和研究组。对照组49例，女20例，男29例；年龄47～70(61.02±7.69)岁；病程(4.18±0.65)年；心功能分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级24例，Ⅳ级13例；心力衰竭病因：扩张型心肌病7例，高血压性心脏病19例，冠心病23例。研究组49例，女26例，男23例；年龄46～71(59.98±9.11)岁；病程(4.27±0.53)年；心功能分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级22例，Ⅳ级16例；心力衰竭病因：扩张型心肌病5例，高血压性心脏病17例，冠心病27例。两组基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 符合心力衰竭诊断标准[11](满足2项主要条件或者1项主要条件及2项次要条件)，主要条件：①颈静脉搏动增强或者怒张；②急性肺水肿；③肺部啰音或者呼吸音减弱；④夜间睡眠时憋醒或者阵发性呼吸困难；⑤心脏扩大；⑥第三心音奔马律；⑦X线有诊断依据；⑧肝颈静脉逆流征呈阳性。次要条件：①心动过速；②胸腔积液；③潮气量降低超过1/3；④淤血性肝大；⑤劳力性呼吸困难；⑥无上呼吸道感染夜间咳嗽；⑦尿量减少、踝部水肿，但体重增加。经中医确诊为血瘀水停、气阴两虚证；心功能分级≥Ⅱ级；左心室射血分数(LVEF)在40%以下。

1.3 排除标准 近1个月内服用过调脂类或者他汀类药物；严重心源性休克、心律失常；急性心力衰竭者；合并精神类疾病者或者其他重要脏器疾病。

1.4 方法 两组病人入院后按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》给予吸氧、β受体阻滞剂、洋地黄、硝酸酯类以及醛固酮受体拮抗剂等常规药物治疗，并嘱咐病人低盐、低脂饮食。对照组在常规治疗基础上加用呋塞米治疗，静脉注射20～40 mg呋塞米(遂成药业股份有限公司，批号：150211)，每天1次，持续治疗14 d。研究组在对照组基础上加用参麦注射液治疗，将60 mL参麦注射液(四川升和药业股份有限公司，批号：150110)用250 mL 5%葡萄糖注射液(辰欣药业股份有限公司，批号：150218)充分稀释后静脉输注，每天1次，持续治疗14 d。于治疗结束时评估临床疗效，统计不良反应发生情况。

1.5 观察指标 于治疗前及治疗结束时抽取病人肘部静脉血2 mL，常规处理后予以酶联免疫法检测Hcy水平，试剂盒由上海江莱生物科技有限公司提供；以QMT8000型免疫定量分析仪(基蛋生物科技股份有限公司)检测NT-proBNP水平，试剂盒由基蛋生物科技股份有限公司提供；以放射免疫法检测瘦素水平，由上海源叶生物科技有限公司提供。同期测定心率、舒张压及收缩压。于治疗前及治疗后第3个月选用6000型彩色多普勒超声心动图仪[西化仪(北京)科技有限公司]检测LVEF、左心室舒张末期容积(LVEDV)及左心室收缩末期容积(LVESV)。

1.6 疗效评定标准 显效：临床症状全部消失，生命体征恢复正常，心功能改善至少2级；有效：临床症状有所改善，生命体征基本恢复，心功能改善至少1级；无效：临床症状、生命体征以及心功能无改善，甚至加剧[11]。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，P<0.05

2.2 两组治疗前后血浆Hcy、NT-proBNP、瘦素水平比较 治疗前，两组血浆Hcy、NT-proBNP、瘦素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血浆Hcy、NT-proBNP、瘦素水平均下降，研究组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血浆Hcy、NT-proBNP、瘦素水平比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.3 两组治疗前后心功能比较 治疗前，两组心功能比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组LVEF均上升，研究组高于对照组，两组LVESV及LVEDV均下降，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后心功能比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.4 两组治疗前后心率及血压比较 治疗前，两组心率及血压比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组心率及血压均降低，研究组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后心率及血压比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.5 两组不良反应比较 两组均有头痛、恶心及低血压发生，组间不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组不良反应比较 例(%)

注：两组比较，P>0.05。

3 讨 论

心力衰竭是心脏病变的终末阶段，近年来由于人口老年化进程的加快，其发病率明显增加，为心内科危重疾病之一[12]。其治疗主要包含生活干预、药物治疗及非药物治疗，其中心脏移植、心脏再同步治疗、基因治疗等非药物治疗的创伤性较大，且价格高昂，难以普及[13]。药物治疗为心力衰竭的主要治疗手段，有效利尿是其治疗的基础。呋塞米作为利尿剂的代表药物，能够阻止肾小管对钠离子的主动重吸收，增加管腔液中钠离子水平，降低渗透压梯度差，利于电解质和水的排泄[14]；且可降低前列环素分解酶活性，诱导血管扩张，降低心脏负荷，发挥治疗作用。但呋塞米的副作用明显，且可刺激机体内源性神经内分泌系统，不利于病人耐受。鉴于单纯西药控制心力衰竭的疗效欠佳，目前有研究表明，在常规利尿剂治疗基础上加以中医药治疗心力衰竭可以取得较好的临床效果[15]。

心力衰竭属中医学“心悸”“胸痹”等范畴，以喘促难卧、心悸、气短、胸憋、乏力、小便不利、水肿为主要表现，主要因气阴亏虚，瘀血内阻，致心脉失养所致[16]。血为气之母，气为血之帅，心主血脉，血不利则气虚，气虚则血瘀[17]。临床治疗上应以益气养阴、活血益气之法，气血充足则津液、血液得以正常运行[18]。参麦注射液中红参可益气摄血、大补元气、复脉固脱，麦冬可清心除烦、养阴生津，二者共奏益气养阴、补心复脉之功[19]。现代药理学发现，红参具有人参皂苷、多种氨基酸及多种维生素等生物活性，能够避免血液凝固，诱导纤维蛋白溶解，促进微循环，降低心肌耗氧量[20]。麦冬能够抑制氧自由基的分泌，增强机体抗氧化能力，具有扩张血管及抗心律失常作用，可提高机体免疫力及适应力，且有一定的正性肌力和稳定细胞膜作用[21]。Ye等[22]研究发现，参麦注射液能够促进心力衰竭大鼠心肌收缩，重复给药时对外周阻力无明显影响，且存在温和性、长效性及较高安全性。另有研究报道，参麦注射液能够扩张大鼠的冠状动脉，增加其血流量[23]。说明参麦注射液可通过扩张冠状动脉，改善心肌代谢。本研究结果显示，研究组临床疗效总有效率高于对照组，说明参麦注射液联合呋塞米的优势明显，可提高临床效果，但有关起效机制尚不明确。

随着临床对心力衰竭研究的不断深入，相关研究发现异常激活的细胞因子是加重心肌损伤和心功能恶化的主要因素[24]。Hcy为含硫氨基酸，可刺激氧自由基生成，加剧氧化应激反应，破坏细胞完整性，引起血管内皮受损，导致内皮功能障碍，影响心脏的舒张功能[25]。且可增加血栓形成危险性，还可诱导机体分泌大量炎性介质及促凝血因子，导致内质网产生应激，引起心肌细胞凋亡，对心力衰竭的恶化起主导作用。已有研究证实Hcy能够促进动脉粥样硬化的发展，是心血管病变的独立危险因素[26]。NT-proBNP为心力衰竭的典型标志物，其稳定性较强，能够客观反映病人病情，评估疗效[27]。有关研究证实，瘦素为心力衰竭的独立预测因子，心力衰竭病人多伴一定程度的胰岛素抵抗，胰岛素能够刺激瘦素分泌，同时此类病人由于心肌收缩力下降，明显降低心排血量，刺激皮质醇分泌，导致瘦素水平增加[28]。本研究结果显示，两组治疗前血浆Hcy、NT-proBNP及瘦素水平均较高，证实心力衰竭病人存在神经内分泌系统异常，治疗后两组血浆Hcy、NT-proBNP及瘦素水平均下降，但研究组下降更明显，说明参麦注射液联合呋塞米能够调节机体神经内分泌系统，利于细胞因子的正常表达，可能与参麦注射液能够增强网状内皮功能，利于钙离子内流，保护心肌内皮细胞的完整性，修复受损心肌细胞，且可稳定溶酶体膜，减轻过氧化反应，改善代谢紊乱，从而减轻对神经内分泌系统的刺激有关[29]。同时本研究结果显示，研究组治疗后LVEF明显上升，LVESV及LVEDV明显下降，说明参麦注射液、呋塞米联合应用更有利于心功能的改善，可增强心肌收缩能力，减轻心肌重塑，提高心肌的运动峰耗氧量。机制可能与参麦注射液有正性肌力作用，能够改善心肌代谢，提高心肌收缩力和心脏储备功能有关[30]。进一步分析两组心率及血压发现，研究组的改善效果更明显，证实其有效性。此外两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，说明呋塞米联合参麦注射液并未明显增加不良反应。

综上所述，参麦注射液联合呋塞米治疗心力衰竭的疗效肯定，能够降低血浆Hcy、NT-proBNP及瘦素水平，改善心功能，利于病人恢复。但本研究观察时间较短，样本量有限，结果可能有一定偏差，有待更多研究进一步证实。