为何不可照搬美国医疗体系

张林

从现状上看，中国的医疗体系更像是在美国体系的基础上加强了政府干预，公立与私立医院并存、公共医保与商业医保并存。在市场化改革被认可的今天，我们要充分吸收借鉴美国医疗体系的教训，对美国医疗体系内在的缺陷要有清醒的认识。

美国在诸多方面值得其他国家仿照学习，但是美国的社会体系运行也并非尽善尽美、万无一失，其中医疗体系就存在相当大的缺陷，这也是民主党和共和党围绕美国的“医改”一直争论不休的原因。

美國医疗体系运行中存在巨大成本浪费

在美国，市场规模最大的行业既不是军火工业也不是高科技行业，而是医疗卫生行业。美国全民医疗卫生支出占GDP之比约达18%，也就是国家一年产出中约1/5消耗在看病和购买医疗保险上。如果说，作为市场规模最大的房地产业令中国人不堪重负，那么，医疗行业作为美国市场规模最大的产业，同样令美国人怨声载道，一场大病足以使一个美国中产家庭陷入困境。

在2018年美国500强公司的名单中，有66家属于医疗健康公司，而在前100强的公司名单里，有19家以健康卫生服务或产品为主营业务。以排名第五的美国联合健康集团（United Health）为例，其2018年的营业额高达2012亿美元，不仅超过了通用汽车（General Motors Corporation）这样的传统制造业巨头，也超过了亚马逊（Amazon）这样的新兴互联网零售业巨头，与全球市值最大的苹果公司（Apple）相当。

更值得注意的是，在美国前100强中的19家医疗健康公司中，真正从事药品生产、医疗设备制造、医院建设运营的只有6家，其余13家均属于第三方服务型公司。所谓的第三方服务型公司主要包括医疗保险、医药和器材流通及零售、健康福利管理三类，上述排名第五的联合健康集团（United Health）就是一家健康福利管理公司。

医疗保险、医药及医疗器材的流通零售比较好理解，而健康福利管理公司则较少为人了解。简单地讲，健康福利管理就是一种“控费服务”——帮助医疗费用的支付方控制费用。因为医疗服务是高度信息不对称的领域，医院和医生可能会利用这一点带来过度医疗，那么商业保险公司以及公共医保的管理者就希望能够对过度医疗进行监督，以减少不必要的支付。健康福利管理公司就是专门的第三方，一方面从保险公司和公共医保基金拿钱，另一方面监督医疗方案的成本，从中间赚取差价。

医疗保险、药品和医疗器材的流通、健康福利管理这几个行业的总收入，从本质上来说，就是医疗体系运行的交易成本。医疗服务成为美国市场规模最大的行业，说明美国的医疗体系运行成本非常高昂。从整合医疗支出资源到监督医疗支出的合理性，再到药物最终流通到每个家庭，这中间耗费的财富每年高达数千亿美元。是的，美国的医疗体系是最为市场化的体系，甚至公共医保基金也交给市场化主体运作，但是，利用市场机制也是有成本的，美国医疗体系的市场运行成本是全球最高的。

美国的医疗效率和医疗成本不对等

医疗卫生支出并非越多越好，好的医疗体系应充分平衡成本和效率，即用最少的费用达到最好的医疗效果。美国公司在药品和医疗设备的研发投入上不计成本，从医疗技术水平上看，美国是全球最高的，因此，每年有数以百万计的患者赴美就医，其中多半是治疗肿瘤等复杂病种。与之相对应，美国在医药领域有严格的专利保护，使得新型药物的价格极其昂贵，比如一家公司垄断了治疗癌症及艾滋病的药物达拉匹林后，将药价从每粒13.5美元提高到每粒750美元。可以说，美国医疗的尖端水平耗费了大量研发投入，而这是以公众承担较高的医疗成本为代价的。

从全社会的平均医疗效率来看，美国的医疗效率则就更乏善可陈了。即便拥有世界上最先进的医疗手段，美国人的平均预期寿命为79岁左右，这看上去是一个不错的数字，但却处于OECD（经济合作与发展组织）国家中倒数的位置。日本、德国等国的平均预期寿命皆超过80岁，而美国的医疗支出超过日、德，是全球最高的。如果将医疗支出、平均预期寿命和婴幼儿死亡率这三项通盘考虑、加权平均并形成医疗排名指数，美国的指数排名是OECD国家中最低的。

再从宏观统计上看，发展中国家人口的平均寿命每提高1年，对应的医疗卫生支出GDP占比要提高约0.8个百分点。美国人口的平均寿命每提高1年，对应的医疗卫生支出GDP占比要提高约2个百分点。另外，美国医疗卫生支出GDP占比也超过其他发达国家。英国和日本的医疗卫生支出GDP占比低于美国，预期寿命却比美国更高一些。以上数据说明，美国的医疗效率与医疗成本是不相匹配的，花的钱多但社会平均的医疗效果并不突出。

提高医疗卫生支出效率、降低成本的重要途径之一，便是注重身体健康的养护、形成良好的生活习惯以及公共防疫水平的提升。对于美国公众而言，较差的生活习惯也对医疗卫生的支出效率形成负面作用，尤其是毒品在部分地区的泛滥、高热量食品的过多消耗等因素，在长期内使得相当比例的老年人患上了预后较差的慢性病。据相关统计，约70%的美国公共医疗卫生支出用于老年人的慢性疾病治疗和临终关怀。从这个角度看，美国社会在健康生活方式方面还有较大的改善空间。

美国医疗保险体系过度发达带来的风险

无论是公共性的保险还是商业性的保险，医疗保险的存在都是有积极作用的。它通过社会化的转移支付方式，把健康人群的保险费用转移给病患人群用于治疗。由于在每一个时点上，健康的人总是比病人多得多，而从长远看，每个人又都有生病的可能，因此，医疗保险通过金融交易式的制度安排，降低了每个人在患病尤其是大病时的医疗支出压力。

但是医保体系本身也有相当强的负面作用，主要表现为医疗保险在一定程度上降低了人们对于医疗成本的敏感性。举一个极端的例子，在公费医疗体系下，人们对医疗成本完全没有敏感性，患者倾向于用最贵的药、用最贵的设备、住最贵的病房，这使得医疗成本无限上升。在报销一定比例的医保体系下，虽然没有公费医疗那么夸张，但是毕竟为患者节约了一大笔钱，尤其是对于相对富裕的人群来说，主动性的过度医疗行为就产生了。