甲状腺疾病患者的碘对比剂的应用

李 翔，付旭文

（昆明市第三人民医院 云南 昆明 650041）

1 碘在人体内的代谢

人体所需要的碘主要来自食物、药物、营养补充剂，在美国，成人推荐每日摄入150ug的碘、孕妇及哺乳期妇女推荐摄入220～290ug的碘，成人的耐受上限为1100μg/d，一次常规的CT增强，可能提供2500～5000μg生物可利用的游离碘和15～37g总碘，远远超过了成人耐受上限的剂量。

碘在人体中通过钠碘同向转运体（NIS）主动转运到甲状腺中，TSH刺激NIS基因表达和膜定位，一旦进入甲状腺滤泡，碘就会用于合成甲状腺激素T4和T3。

碘对比剂使用后，甲状腺功能正常的患者碘储存量会持续升高4～8周，在甲状腺功能正常的健康美国成人中，甲状腺和肾功能正常，尿碘中位浓度从基线到峰值水平增加了300%，直到ICM给药后43天的中位数才恢复到基线水平。

2 过量的碘在人体中的反应

过量的碘进入体内后，会发生两个效应：急性Wolff-Chaikoff效应和Wolff-Chaikoff效应逃逸现象。

甲状腺对过量碘暴露的反应，称为急性Wolff-Chaikoff效应，于1948年首次描述，在暴露于大量碘化物的大鼠中，观察者观察到甲状腺激素合成的短暂减少，这种效应的机制可能是产生碘内酯，碘醛和/或碘代糖等物质，抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性，另外，甲状腺球蛋白水解的减少和甲状腺激素分泌的减少也被认为是一种机制；急性Wolff-Chaikoff效应的甲状腺激素合成的短暂下降通常不会导致甲状腺功能减退，在大鼠中，尽管持续过量的碘暴露，正常的甲状腺功能在24-48小时内恢复，这种现象被称为Wolff-Chaikoff效应逃逸现象，对逃逸现象的研究表明，这是由于碘化物向甲状腺的主动转运减少，1999年，Eng等人报告说，在过量碘暴露作为逃逸机制后24小时，NIS显着减少，随后碘离子向甲状腺的主动转运减少导致大鼠和人类恢复正常的激素合成，最近的一项研究表明，急性碘化物暴露会激活磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B途径并产生活性氧，从而导致NIS下调[1]。

当急性Wolff-Chaikoff效应受损时，可发生暴露于过量碘后的甲状腺功能亢进，碘诱导的甲状腺功能亢进，被称为Jöd-Basedow现象，过量碘暴露后的甲亢危险因素包括无毒性弥漫性或结节性甲状腺肿，潜伏Graves病和长期碘缺乏症[2]。

当甲状腺未能从急性Wolff-Chaikoff效应中逃逸时，会发生碘诱导的甲状腺功能减退症，它发生于甲状腺功能正常的潜在甲状腺功能亢进患者，包括以前存在的甲状腺疾病，如桥本氏甲状腺炎，甲状腺叶切除术后等。

3 碘对比剂造成的甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退

注射碘对比剂后造成甲状腺功能亢进：甲状腺功能正常与先前存在甲状腺疾病的患者，在碘对比剂注射后都可能造成甲状腺功能亢进，其发生比率为1.9%～6%；但是存在甲状腺疾病患者在接受碘对比剂注射后，发生甲状腺功能亢进的比例是无甲状腺疾病患者的1.6～3倍注射碘对比剂后造成的甲状腺功能减退：碘对比剂注射后甲状腺功能减退的研究结论存在不一致，甲状腺功能常常在正常范围内，甲状腺功能减退症的临床症状很少见；在一项研究中，碘对比剂注射导致18%的患者在3～5天内血清TSH浓度显着增加，血清游离T4和游离T3浓度保持不变；而另一项研究则表明，碘对比剂注射与明显甲状腺功能减退症的发展有关。

4 特殊甲状腺疾病患者的碘对比剂的反应

胎儿及新生儿：胎儿暴露于过量碘对比剂，特别容易发生甲状腺功能减退症。胎儿甲状腺对碘过载特别敏感，急性Wolff-Chaikoff效应逃逸现象的能力直到大约36周才能成熟，碘很容易穿过胎盘，母体接触碘化物或含碘的药物可能导致婴儿短暂的甲状腺功能减退和甲状腺肿；但是，目前使用的碘对比剂是多是水溶性的并且容易从体内清除，因此胎儿暴露于来自碘对比剂的高碘负荷是短暂的，一些案例和研究也支持妊娠期间水溶性碘对比剂的使用不会造成新生儿出生后的甲状腺功能减退，有系统回顾认为，早产儿造成甲状腺功能障碍的几率高于足月儿；高渗透非水溶性碘对比剂，其排泄延迟，导致胎儿甲状腺功能减退的风险更高，妊娠期应谨慎使用。

肾功能障碍患者：流行病学数据表明，透析前慢性肾病（CKD）和终末期肾病（ESRD）患者甲状腺疾病的风险增加；尽管其机制尚不清楚，但碘过量可能是CKD和ESRD中甲状腺功能异常的危险因素。在肾功能正常的患者中，碘对比剂通过肾小球滤过迅速排出，然而，在中度至重度肾功能不全中，对比度清除延迟，这可能导致更大的累积碘暴露；然而，尚未确定肾功能受损患者的碘对比剂暴露与甲状腺功能障碍之间是否存在更强的关联。

5 结论

因此，碘对比剂暴露后，正常人群和甲状腺疾病人群都可能发生甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退，在有结节性甲状腺肿、自身免疫性甲状腺炎、复发或者隐匿性Graves病、慢性肾功能不全或者肾衰患者中，接受碘对比剂注射后，要严格的监控血液中甲状腺素水平和TSH水平；对于妊娠期妇女和哺乳期妇女，不建议使用非水溶性的碘对比剂。