1 470 nm 激光前列腺剜除术与等离子前列腺电切术对前列腺增生患者性功能的影响

胡威 李浩勇 刘修恒 祝恒成

1 武汉大学人民医院泌尿外科430060武汉

BPH 是老年男性常见疾病，通常会导致排尿困难、尿频、尿急、尿痛和性功能障碍，以上这些症状均是影响老年男性患者生活质量的重要因素。目前的研究表明，BPH 的各种手术治疗方法均会对患者性功能产生一定的影响。因此对BPH 患者性功能的影响程度是衡量一项前列腺切除新技术的重要指标［1-2］。

1 470 nm 半导体激光前列腺剜除术（1 470 nm Diode laser enucleation of the prostate，Di-LEP）作为一项新技术，目前已被用于治疗BPH，其具有止血效果好、汽化切割速度快、穿透性小等优点，且疗效肯定。但针对该术式后患者性功能恢复情况却鲜有报道。因此，我们比较了Di-LEP 和传统的经尿道等离子前列腺电切术.03（plasma kinetic resection of the prostate，PKRP）对BPH 患者性功能的影响程度，并探讨这两种手术方式对BPH 患者术后性功能影响的机制［3-5］。

1 资料与方法

1.1 研究对象及纳入与排除标准

选取2017 年1 月－2018 年1 月在武汉大学人民医院泌尿外科行前列腺切除手术的BPH 患者资料进行筛选。纳入标准：患者明确诊断为BPH，手术指征明确，术前性生活正常。排除标准：丧偶患者、术前不能进行性生活患者及自动停止性生活的患者。根据上述标准最终有79 例患者纳入统计分析。患者年龄58～70 岁，平均64.7 岁。患者一般状况好，前列腺体积为35.8～121.2 g，平均55.3 g。术前有正常的性生活（每周1～3 次），术前国际勃起功能评分（intemational index of erectile function 5，IIEF-5）为22～25 分，平均22.88 分。根据手术方式不同将患者分为Di-LEP 组和PKRP 组。其中DiLEP 组患者41 例，平均年龄66.9 岁（58～70 岁），PKRP 组患者38 例，平均年龄67.3 岁（60～70 岁），两组患者年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经武汉大学人民医院医学伦理委员会批准，通过研究方案，并征得患者本人同意，签署书面知情同意书。

1.2 手术方法及观察指标

两组患者均采用气管内插管全身静脉麻醉，取截石位实施手术。

DiLEP 组：直视下进镜，观察患者膀胱壁、双侧输尿管开口有无其他异常，并明确解剖位置，观察膀胱颈口及前列腺部尿道、精阜等，确定解剖标志。先用1 470 nm 半导体激光（武汉奇致ML-DD01F）（汽化功率为100 W）直出光纤在患者前列腺两侧叶尖部汽化尿道黏膜作为标记，确定切除的终点，然后再分三步分叶汽化剜除增生前列腺腺体，并将剜除的前列腺组织置入粉碎器（杭州好克HARK 大白鲨组织粉碎器）粉碎，吸出粉碎的组织送病理学检查。再次进镜观察创面，并用奇致1 470 nm 半导体激光凝固止血，凝固功率为30 W，退镜至尿道球部观察，并再次确认外括约肌完好。留置F20～F22三腔气囊导尿管，注气囊约40 mL，术后视情况行生理盐水持续膀胱冲洗1～2 d 后改为间断冲洗，下床活动后2～3 d 若患者尿管内引流尿液清亮则拔除尿管，如颜色稍红则需向后延迟1～2 d［4-6］。

PKRP 组：采用传统的PKRP 手术方式，直视下经尿道置入奥林巴斯电切镜，镜检膀胱和前列腺尿道部，明确精阜位置，生理盐水充盈膀胱，确认切割位置后开始手术，电切功率约160 W，电凝功率约90 W。以前列腺外科包膜为界限，将前列腺组织尽量彻底切除，清除切除的前列腺组织碎块；对创面进行彻底电凝止血，留置F20～F22三腔气囊导尿管，注气囊约40 mL。术后处理与Di-LEP 组相同。

观察指标：术后随访12 个月，并分别于术后3、6 和12 个月记录患者的IPSS、性生活情况（包括有无性生活、性生活频度、性欲、性伴侣的合作态度等）。具体评价标准：①性欲强：患者性生活频度＜3 d 一次；②性欲中等：患者性生活频度3～14 d 一次；③性欲弱：患者性生活频度＞14 d 一次至无性生活［4-6］。勃起功能及勃起硬度：采用IIEF-5 判断患者的勃起功能，其中IIEF-5 评分12～21 分为轻度勃起功能障碍，8～11 分为中度勃起功能障碍，＜7 分为重度勃起功能障碍。阴茎勃起硬度判定标准：患者站立位，阴茎勃起时与人体冠状面的夹角≥80o为勃起完全；夹角80～40°为部分勃起；夹角＜40°为勃起弱；夹角为0°为勃起丧失［5-7］。

射精情况：通过患者描述判断有无射精、精液量、有无逆行射精及有无射精痛［4-6］。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以-表示，组间比较采用单因素方差分析和t 检验，计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IPSS 评分

两组患者术后3 个月的IPSS 与术前相比均有显著下降（P＜0.01），但两组术后的3 个时间段（3、6、12 个月）的IPSS 相近，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 IIEF-5 评分

两组患者的术后IIEF-5 均有不同程度的降低，术 后3 个月DiLEP 组降低1.29 分，与术前 比较差异无统计学意义（P＞0.05）；PKRP 组降低7.00 分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01），DiLEP 组与PKRP 组比较差异有统计学意义（P＜0．01）。两组患者术后的3 个时间段IIEF-5 比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 术后两组IPSS 评分 -

表1 术后两组IPSS 评分 -

1）术后3 个月与术前比较。

组别DiLEP组PKRP组例数41 38术前19.92 20.35术后3个月5.21 5.81 6个月4.59 5.42 12个月4.95 5.28 P值1）＜0.001＜0.001 t 值47.72 38.92

表2 两组术后IIEF-5 评分 -

表2 两组术后IIEF-5 评分 -

1）术后3 个月与术前比较。

组别DiLEP PKRP P值t值例数41 38--术前22.92 22.85 0.919 0.101术后3个月21.51 15.41＜0.001 8.579 6个月21.91 15.99＜0.001 8.227 12个月21.46 16.15＜0.001 8.065 P值1）0.062＜0.001--t值1.890 9.223--

2.3 两组手术前后各项性功能指标的改变

两组患者手术后3 个月患者性功能各项指标的改变详见表3。

2.3.1 勃起硬度 DiLEP 组手术后3 个月有3 例（7.3%）患者出现了勃起功能降低，1 例（2.4%）患者出现勃起功能完全丧失。与手术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6 个月及12 个月患者的勃起功能下降与术后3 个月相似。2 例患者（4.7%）出现了勃起功能增强。PKRP 组手术后3 个月有9 例（23.7%）患者出现了勃起功能降低，有4 例（10.5%）患者出现了完全勃起功能丧失。与手术前相比较差异有统计学意义（P＜0.05），该组患者术后6 个月及12 个月勃起功能下降与术后3 个月相似。有1 例（2.6%）患者发生勃起增强。

2.3.1 逆 行 射 精 DiLEP 组 术 后3 个 月 有1 例（2.4%）患者发生逆行射精现象，6 个月及12 个月仍有逆行射精现象，与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。 PKRP 组 术 后3 个 月 有3 例（7.9%）患者发生逆行射精，6 个月及12 个月仍有逆行射精现象，与手术前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无新增逆行射精病例。

2.3.3 性欲的改变 DiLEP 组术后3 个月有3 例（7.3%）患者出现性欲降低，且术后6 个月及12 个月性欲改变的情况与术后3 个月相似。有1 例（2.4%）患者出现了性欲增强。PKRP 组术后3 个月发生3 例（7.9%）患者出现性欲降低，且术后6个月、12 个月性欲改变与术后3 个月相似，无性欲增强患者。

2.3.4 射精减少 PKRP 及DiLEP 组手术后分别各有1 例患者术前能正常射精，但术后3 个月射精量减少，患者术后6～12 个月症状均无明显改变，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

BPH 是导致老年男性患者出现下尿路梗阻及刺激症状的常见病因，往往需要手术治疗。多年来，经尿道前列腺双极等离子电切术［7-9］被认为是泌尿外科治疗BPH 的金标准，被广泛应用，但PKRP 术引起的电切综合征、出血等严重并发症，多年来 一直未得到有效解决［1-2，5-6，10］。近年来 随着人民生活水平的提高，需要手术治疗的BPH 患者年龄逐步下降，对患者术后性功能的影响成为一项重要的术后并发症评估指标。但PKRP 术由于其术式本身的缺陷，会影响患者术后的性功能，分析可能由以下原因造成：①患者的年龄、患者术前性功能状态、心理因素、配偶的态度等因素均可能引起PKRP 术后患者性功能下降；②Lue 和Walsh 的研究发现支配阴茎勃起的血管神经丛在紧贴着前列腺与尿道膜部的后外侧，距离仅有数毫米，而阴茎的勃起神经丛在前列腺部则集中于5 点和7 点的位置，距前列腺包膜也仅数毫米［11-12］。前列腺增生患者往往会合并有慢性前列腺炎性疾病，增生的腺体与其包膜有可能会粘连紧密；③由于PKRP 的原理是利用电切环通电后电流产生的高温高热来切割前列腺腺体组织，电流产生的热效应较大，在切割处5 mm 左右仍有较大的热量，极易对阴茎勃起神经造成热损伤；④前列腺包膜损伤同时会损伤患者阴茎勃起神经、阴部内动脉及海绵体动脉。很可能会导致患者阴茎供血不足，从而出现器质性性功能障碍。

表3 术后3 个月两组间性功能的变化 例

1 470 nm 半导体激光是近年来一种可用于治疗BPH 的新型激光系统，其优点是体积小、耗电少、效率高、可靠性强。此外，该激光系统还具有其独到的优点，即良好的止血效果，手术中几乎无出血，明显缩短手术时间，显著提高手术的安全性。但是目前DiLEP 对患者性功能的影响尚未见文献报道，我们通过比较DiLEP 术与传统PKRP 术两种手术方式对性功能几项重要指标的变化，明确了DiLEP 术较传统PKRP 术对患者性功能影响较小，其可能的机制如下：①1 470 nm 激光属于半导体激光，由于激光本身的物理特性，其热效应特征为短距离内产生高能量，超过范围后（大约1 mm）迅速衰减，对切割前列腺周围组织产生的热损伤明显较传统电凝小，从而对阴茎勃起神经的热损伤也相应明显减少；②由于1 470 nm 激光本身的特性，行DiLEP 时也很少会损伤前列腺包膜，进而很少伤及前列腺包膜下的阴茎海绵体神经及血管丛［9，11-13］。

本研究中，我们使用的1 470 nm 半导体激光系统的切割平均功率为100 W，凝固的平均功率为30 W，低于传统等离子电切术的电切平均功率160 W，电凝平均功率90 W，但两组术后性功能相关数据存在的统计学差异并非是由于切除过程中能量的差别导致，而是由于如前描述的两种术式完全不同的热能产生方式和切割方式所导致。本研究结果已证实该术式术后患者出现勃起功能下降的概率较传统PKRP 术小，但仍有少量患者术后出现了勃起功能下降，究其原因，与多种因素均有关，如患者年龄、手术过程中的勃起神经及前列腺包膜损伤等因素，但患者年龄仍可能是影响手术前后性功能改变的一个重要因素。

此外，本研究中有3 例患者术后出现性功能增强，2 例为DiLEP 术后，1 例为PKRP 术后，这3例患者有3 个共同特征：①均为较大体积前列腺，重量大于80 g；②3 例患者的下尿路刺激症状均较重，IPSS 均大于25 分；③年龄均小于65 岁。推测可能的机制为：①大体积前列腺压迫前列腺包膜下的阴茎海绵体神经及血管丛，导致患者勃起功能下降，解除压迫后患者勃起功能改善，性功能增强；②患者术后尿路刺激症状明显好转，减少了性行为时的会阴部不适感。

总之，国内外越来越多的研究表明，DiLEP术不仅可以达到与PKRP 术相似的治疗效果，而且还具有优秀的止血效果，能明显缩短手术时间、术后患者持续膀胱冲洗时间及尿管留置时间，进而缩短了整个住院时间，提高了患者的安全性［3-6，8］。另外我们的研究也证实，作为评价一项新的前列腺手术技术的重要指标，DiLEP 术对患者性功能的影响较传统的PKRP 术有明显优势，显著提高了患者术后的生活质量。综上所述，DiLEP 术具有较高的临床应用前景，有可能代替PKRP 术成为新的前列腺切除的金标准［10-13］。