关于自决权在安乐死中的伦理思考

张嘉怡

【摘 要】现代人们思想的开放性和包容性，使得人们对生命的质量和意义有了多元化的看法，越来越多人开始思考有关安乐死的问题。但是因为生死教育的缺失、传统观念、患者个人没有自决能力等多方面因素的影响，导致社会大众难以正视死亡，以至于在医疗决策方面，容易忽视患者的自決权。本文通过安乐死中的三大伦理困境论述患者自决权被忽略的原因，进一步探讨面对安乐死问题应遵循的伦理原则。

【关键词】自决;安乐死;伦理

一、概念解析

（一）自决

自决即自我决定，是指承认患者拥有根据自己的需求和意愿自由地作出选择与决定的权利。强调患者的自我决策权，强调患者才是问题真正的解决者。当患者的自决权难以实现时，应该为患者提供有利于患者自决的信息和环境。当然，尊重患者的自决权不意味着患者可以为所欲为，而是在法律允许的范围内，在不损害别人合法利益前提下的合法决定。

（二）安乐死

安乐死即“快乐死亡”或“尊严死亡”，是指已经无救治希望、被确定进入医学死亡过程的个体，为减轻自身或他人的肉体或精神的痛苦而采取措施加快本人死亡过程的行为。作为一种自主选择死亡的方式，安乐死引发了我们对于生命意义的思考。随着医疗技术的发展，人们总是习惯于去延长死亡过程。但其实，对于一些已无救治希望的人来说，可能面对一个重病缠身的自己比面对死亡更加可怕。选择安乐死在一定程度上满足了他们尊严地、体面地告别人世的愿望。

二、三大伦理困境

伦理困境是指在实践中遇到一种从道德上难以取舍的模糊和难以找到满意方案的境地。i在面临患者希望选择以安乐死的方式结束自己的生命时，因为传统思想的影响，使得人们遇到了许多不知如何抉择的伦理困境，以下主要列举其中三个伦理困境：

（一）生是人的一项权利抑或是义务？

《深海长眠》中的神父对雷蒙说：“结束生命的自由不是真的自由”，而雷蒙回以“结束自由的生命也不是生命”。其中对生命与自由的讨论引发了我的思考。目前世界各国对安乐死的看法不一，各国的法律也是没有一个统一的标准，有些国家已经将安乐死合法化，但是有些国家依旧禁止安乐死。那么究竟生存是一项权利还是一项义务呢？何为权利？即人们可以选择接受或者放弃的权利。那么按这种逻辑来看，在个体自愿的情况下的安乐死，实际上属于一种个人自杀行为，是一种放弃生存权的行为。但是同时也有人认为，人的一生需要承担很多义务，而生存则是履行所有义务的前提条件。个体有义务对自己的父母和子女履行相应的义务，可安乐死这一行为摧毁了个体履行义务的前提条件，而因此安乐死是非法的。某些案主千方百计地争取死亡的权利，看似是对生命权的不珍重，对生命权的放弃，但是其实站在案主的角度上，能给予案主自我决定的权力，这才是对生命最大的尊重。

（二）家庭决策权是否超越个人决策权？

如果在安乐死合法化的背景下面对死亡，所有决策是患者说了算还是家庭说了算，这一问题也值得我们去思考。鉴于不希望给亲人带来太大经济负担或者自身不太愿意承担繁琐的医疗过程带来的痛苦，可能患者会倾向于放弃治疗、接受安乐死。但是很多时候，由于传统的亲情理念和对患者的情感依赖，亲人更愿意利用现代发达的医疗技术来延长患者的死亡的过程。此时，是应该接受安乐死、拥抱死亡的权利，还是应该按照亲人的意愿鼓励案主以生的意志忍受痛苦，这一伦理难题往往使人们不知所措。

（三）不实行安乐死是否造成资源浪费？

有些人认为患有无法治愈的疾病的病人或者植物人，通过医疗上的维生设备和药物维持患者“半死不活”的过程，实质上是一种对医疗资源的浪费，因为一个人在重症病房的月花销都几乎够一个正常人小半辈子的花销了，如果将对患者实施安乐死有利于将节省的医疗资源运用于更有康复可能的患者身上，这将大大地促进了医疗资源的有效利用。但同时，也有人认为，不能以“节约资源”的理由去剥夺一个人生存的权利。我认为，当然不能以该理由对患者实施安乐死，安乐死最重要的是患者自决，尊重患者的个人意愿是我们讨论安乐死的前提。因此，患者的自决权在此种伦理困境中也是最先需要考虑的。

三、自决权在安乐死中难以实现的原因

（一）来自社会：对死亡的恐惧

由于大众一直以来对死亡缺乏比较科学和系统的认识，无形之中为死亡蒙上了一层恐怖而又神秘的面纱，这使得社会上的个别人虽然有安乐死的需求，但是也不敢表达相关想法，更加不敢协助他人的自杀行为。如何面对生死，自古以来就是我们汉文化里所缺少的一课，孔子那一年代“不知生焉知死”、“六合之外存而不论”等观念，使得大家都难逃我们传统文化基因里面的束缚，使得人们对死亡的思考一直处于避而不谈的状态。人们一直追求如何优生，却不能以一种理性的方式提升死亡的质量。这种状态使得患者难以理性地表达内心对自身健康和生命的真实想法，这在一定程度上阻碍了患者意愿的表达以及自决权的实现。然而，实际上，我们不应该讳疾而忌医，也不应讳死而忌提。因为生与死，都是我们人生旅途中无法逃避、必须直面的困境，只是对于雷蒙来说，他需要比常人更加迫切地直视死亡这一处境而已。

（二）来自家属：传统的亲情观念

有人认为放弃对亲人的治疗，就是在推卸责任，就是无情。因此这些“有情”的家人们在面对医学无法延续生命的无情事实前，依旧不愿意放弃任何一根稻草，不惜一切代价和医疗资源甚至不顾患者的主观意愿，也要让临终患者在重症ICU病房痛苦地插管治疗“抢救”至生命的最后一刻。这样的观念使得家属们难免会引导患者做出家属自己觉得正确以及符合家属自己期望的决定，这就容易忽略患者自决权的行使权力，也容易导致家属直接代替患者进行医学决策的行为。

然而实际上，临终患者会对自己的生命有一个预期，从一开始否认死亡的来临到慢慢地接受并且心态归于平静。当治疗已经无意义之时，很多人并不愿意与冷冷冰冰的治疗器械打交道，反而更加需要体贴的疼痛护理和心理疏导。此时临终关怀医院则发挥其作用，既有医护团队对病情的实时监控，也有心理医生、护工、社工、社会志愿者等满足患者在临终关怀医院所需的关怀与满足。但这一切都因为畏死的观念，使得临终关怀医院在我国难以得到普及。

（三）来自患者：没有能力自决

当然，患者的自决权在面对自己的死亡时难以实现的原因，除了来自社会以及外界群体外，还有来自患者本身。患者可以理性实现自决权的前提是患者有清醒的头脑，没有精神或心理上的问题，拥有自决的意志以及能力。然而临终患者这一群体，较容易在生理上或者心理上缺乏做决定的能力，特别是在患者无法成功向医护工作人员表达意愿或决策时，只能由亲属代为决策，这也在很大程度上造成在患者在临终期无法行使自决权。

（四）来自法律：安乐死在我国并未合法化

虽然死亡是人类不可能避免的自然状态之一，随着人们思想逐渐开放，慢慢地会产生了对安乐死的需求。但是因为死亡始终是一件严肃、不可挽回的事情，而且安乐死涉及到太多的伦理问题。

除去现实的我国的医疗水平和社会保障体系不够完善的客观条件，目前我们所知的国外的安乐死基本上是由近亲属所实行的，这同真正意义上的“安乐死”还是有区别的。如果安乐死合法化，在社会文明程度还不足以使人们自制的话，容易造成安乐死的滥用。因此，我国尚未将安乐死合法化，这在一定程度上也阻碍了希望安乐死的患者的自决权的实现。但是如何防止安乐死合法化之后被滥用，这也是在不断探索的立法过程中需要高度重视的问题。

四、面对三大伦理困境需要坚持的伦理价值

（一）自决

关于患者的自决权，法律承认患者拥有根据自己的需求和意愿自由地作出选择与决定的权利。同时患者自决原则也是社会工作价值原则之一，在患者拥有自决能力以及其决定在不损害其他人合法利益的情况下，相信患者并赋予患者自决的权利，是必要的。

（二）最小伤害原则

最小伤害原则主要是指当无法避免对患者造成伤害时，应当采取对患者伤害最小，永久性的伤害最少以及所造成的伤害比较容易弥补的服务方案。在患者的生命末期，在其选择没有违反法律和没有违背道德的时候，尽可能地遵从患者的意愿，有利于遵循最小伤害原则。因为在生命末期，患者一般会对自己的现状作出有利于自己的、理性的分析，而最小伤害原则是有利原则的基础。

（三）生命质量论

生命质量论认为人的生命的质量取决于一个人的身体素质、智力水平、人际交往状况以及社会贡献等方面的状态，还可以以生命质量的优劣作为标准确定某生命的存在是否有必要。生命质量论的提出促进了人们对生命的长度和生命的质量之间的关系的思考，并为在某些情况下是延长生命还是放弃治疗进而提高生命质量提供了理论依据。随着我国现代化进程的不断推进和文明的不断进步，人们的生命观发生了一定程度上的转变，人们不再只关注生命的长度，转而追求生命的意义和价值。虽然考量患者的生命是否有存在的必要略显残忍，但是当面临伦理困境无法抉择时，还是可以在生命质量论的指导下，特别对患者的身体状况进行全面、准确、科学的评估，根据患者的意愿做出伦理的抉择。

五、小结

其实，死亡作为生命必经的过程之一，是人类不可能避免的自然状态。但是因为生死教育的缺失、传统的道德理念以及现实生活中其他多方面因素的影响，导致包括社会大众难以正视死亡。也正是因为如此，使得大众在面临死亡时难以采取理性的方式去对待，也使得患者的自决难以实现。一个人的生是偶然，死是必然，安乐死的合法化至少让患者在面对死亡之门绝望开启的时候，有权利选择自己怎么离开。希望社会大能对安乐死给予充分的支持，对患者给予充分的理解，排除非自由意志的影响，促进安乐死合法化、推动安乐死的条件、程序规范化。

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