急腹症Ⅲ号鼻饲、灌肠治疗危重症患者胃肠功能障碍的临床疗效观察

叶远玲　胡芳玉　张绍杰

[摘要] 目的 观察急腹症Ⅲ号鼻饲、灌肠治疗危重症患者胃肠功能障碍的临床疗效。 方法 选取2015年7月～2017年2月我院急诊科EICU收治的APACHEⅡ评分≥20分，年龄≥18岁的危重症患者86例为研究对象，随机分为治疗组及对照组，每组43例;两组均予相同基础治疗，治疗组患者在此基础上予以急腹症Ⅲ号鼻饲、灌肠治疗。记录治疗前、治疗1周后APACHEⅡ、MODS评分、胃肠功能评分、腹内压。 结果 治疗1周后，治疗组APACHEⅡ评分、MODS评分、胃肠功能评分、腹内压与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05），且治疗组APACHEⅡ、MODS评分、胃肠功能评分及腹内压均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，治疗组的肠蠕动、肛门排气与排便时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组的ACS与MODS并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 急腹症Ⅲ号鼻饲联合灌肠治疗可改善腹内压、胃肠功能評分、危重症评分，对危重患者胃肠功能障碍具有防治作用。

[关键词] 急腹症Ⅲ号;危重症患者;胃肠功能障碍;鼻饲;灌肠

[中图分类号] R269          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）28-0076-04

[Abstract] Objective To observe the preventive and therapeutic effects of acute abdomen Ⅲ enema on gastrointestinal dysfunction in critically ill patients. Methods A tolal of 86 critically ill patients aged 18 years or older with APACHEⅡscore of ≥20 points who were admitted to EICU of the emergency department of our hospital from July 2015 to February 2017 were selected as subjects of study， and they were randomly divided into treatment group and control group， with 43 cases in each group. Both groups were given the same basic treatment. On the basis of this， patients in the treatment group were given acute abdomen Ⅲ nasal feeding and enema for treatment. APACHEⅡ， MODS score， gastrointestinal function score， and intra-abdominal pressure were recorded before treatment and one week after treatment. Results After one week treatment， the score of APACHE Ⅱ， MODS， the score of gastrointestinal function and intra-abdominal pressure in the treatment group， compared with those before treatment， and there were statistically significant differences （P<0.05）. And the APACHEⅡ， MODS score， gastrointestinal function score， and intra-abdominal pressure in the treatment group were better than those in the control group， and there were statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the time of intestinal peristalsis， anal exhaust and defecation in the treatment group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of ACS and MODS in treatment group was lower than that in control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Acute abdomen Ⅲ nasal feeding combined with enema can improve intra-abdominal pressure， gastrointestinal function score and critical illness score， and has a preventive and therapeutic effect on gastrointestinal dysfunction in critically ill patients.

[Key words] Acute abdomen Ⅲ; Critically ill patients; Gastrointestinal dysfunction; Nasal feeding; Enema

胃肠功能障碍（gastrointestinal dysfunction，GIDF）在重症监护室内发病率为60.3%[1]，发生GIDF的患者APACHEⅡ（Acute physiology，age and chronic health evaluation）评分、死亡率明显高于胃肠功能正常的患者，其治疗难度高，多数学者认为胃肠道是多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）始动器官。GIDF发病隐匿，初期症状不明显，不易发现，发生典型的症状后，病情严重。因此，及早采取干预措施，维护危重症患者的胃肠功能，使胃肠道积极参与到危重患者的机体恢复中具有重要意义，也是ICU医生十分关注的问题。近年来，中医药在治疗危重患者GIDF方面取得显著成绩，危重症患者胃肠功能衰竭在病理方面与相关的《伤寒论》阳明腑实证较为相似，也因此启发了临床应用通腑泻下法治疗危重症患者GIDF的方法。本院内制剂急腹症Ⅲ号，具有通腑泻下的功效，本次研究主要观察急腹症Ⅲ号对危重症患者胃肠功能的影响，评价其对危重患者胃肠功能的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月～2017年2月我院急诊科EICU收治的APACHEⅡ评分≥20分、年龄≥18岁的危重症患者86例为研究对象，其中男48例，女38例;脑血管意外34例，心肺复苏后18例，多脏器功能障碍17例，肺部感染17例;排除标准：[2，3]入院已经出现胃肠功能障碍患者;急腹症、活动性消化道出血者;消化道肿瘤及肿瘤晚期者;妊娠者。将符合纳入标准的86例患者随机分为治疗组及对照组，各43例。治疗组中，男25例，女18例;平均年龄（70.45±9.65）岁;对照组中，男23例，女20例;平均年龄（73.30±10.66）岁;其中两组患者的性别、年龄、胃肠道功能障碍评分以及腹内压等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），且内环境如呼吸、循环系统在中药干预治疗时均处于稳定状态。

1.2 方法

（1）对照组干预方法：①积极治疗原发疾病;②维持生命脏器的支持疗法，如呼吸支持、血管活性药物使用等;③营养支持[根据病情使用肠内和（或）肠外营养支持];④若患者出现GIDF后予以常规西药对症治疗。

（2）治疗组干预方法：急腹症Ⅲ号为我院自制制剂（使用药剂量保密），组方构成：生大黄、厚朴、枳壳、丹参、蒲公英、大血藤等，具有通腑泻下、清热解毒的作用。①急腹症Ⅲ号200 mL鼻饲或口服，300 mL灌肠1次/d，为期7 d;②积极治疗原发疾病;③维持生命脏器的支持疗法，如呼吸支持、血管活性药物使用等;④营养支持[根据病情使用肠内和（或）肠外营养支持]。

1.3 观察指标

观察所有患者在治疗前及治疗1周后的APACHEⅡ、多器官功能障碍综合征（MODS）评分、胃肠功能评分、腹内压，所有指标均按照标准流程评价;观察治疗后肠蠕动、肛门排气与排便的時间及急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）与MODS并发症的发生率。

（1）APACHEⅡ评分：择期手术后入ICU为1～15分;急诊手术或非手术后入ICU为16～30分;（2）MODS评分：总分24分，得分>20分证明死亡率为100%;得分17～20分证明死亡率为75%;得分13～16分证明死亡率为50%;得分9～12分证明死亡率≤25%;（3）胃肠功能评分，超过10分即为重度，5～9分为中度，1～4分为轻度，0分为正常。（4）通过置放于胃内气囊导管或通过膀胱灌洗连续监测腹内压（IAP），记录腹内压的数值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用百分率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、MODS评分、胃肠功能评分和腹内压水平比较

治疗前，两组患者APACHEⅡ评分、MODS评分、胃肠功能评分和腹内压水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组治疗1周后各项评分与治疗前比较均明显下降，胃肠功能评分、腹内压与治疗前比较有改善，差异显著（P<0.01）。对照组APACHEⅡ评分、MODS评分、胃肠功能评分均有降低，但与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），但腹内压明显高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗1周后，治疗组上述各评分及腹内压水平均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗后肠蠕动、肛门排气与排便时间比较

治疗后，治疗组的肠蠕动、肛门排气与排便时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者ACS与MODS并发症的发生率比较

治疗组的ACS与MODS并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

GIDF是MODS、多器官功能衰竭（MOF）发生发展的一个重要影响因素，黎介寿[4]认为，当机体处于应激状态，肠道功能出现损伤进而引发炎症反应以至出现MODS。故积极维护危重患者胃肠功能可有效防止MODS的发生发展，降低死亡率[5]。目前在危重症患者治疗的过程中，受到诸多因素的影响很容易出现胃肠功能方面的问题，严重影响患者疾病的康复与诊疗，而多数医师均过于重视临床症状的改善，未能合理地进行观察与指导，无法及时发现康复过程中存在的问题，难以采用合理的措施解决问题，导致胃肠道功能的改善受到影响。对于此情况应予以一定重视，创建科学化与合理化的工作模式，在发现问题之后可以采用正确的措施解决问题，以免患者出现胃肠道功能的损伤，并提升安全性。

监护室中危重症患者由于镇静药物、呼吸机的使用，易导致胃肠道动力减弱，胃肠积气明显，腹腔压力增高，如腹内压力持续高于20 mmHg，则会出现其他器官方面的衰竭与功能障碍[6]。所以要针对腹内压的升高情况进行监测，科学干预，预防GIDF的发生。但是在临床中发现，单纯使用抑酸剂及胃肠动力药效果并不理想，Basaran UN等[7]发现抑酸药物的过度使用会使患者胃内pH降低，从而有利于细菌的生存，导致肠道细菌过度繁殖，进而导致细菌易位，引起肠源性脓毒血症，加速了MODS的发展[8]。

胃、肠在中医理论中属于人体六腑，其生理特性为“泻而不藏”、“以通为用”，因此适时使用通腑泻下法能增加肠管运动，减轻肠胀气，降低腹内压，改善胃肠道血液循环，恢复胃肠道的正常生理功能，进而防止病情的进一步恶化[9-13]。本研究中所用到的急腹症Ⅲ号为本院内制剂，基于《伤寒论》大承气汤化裁而成，其主要成分为生大黄、厚朴、枳壳、丹参、蒲公英、大血藤等，具有通腑泻下，清热解毒功效。Liboni KC等[14]发现，急腹症Ⅲ号治疗术后麻痹性肠梗阻疗效满意;近年来，Bjarnason Ⅰ等[15]动物实验研究发现急腹症Ⅲ号可降低呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）大鼠肠道黏膜通透性，促进肠黏膜结构修复，减少肠道菌群移位[16-20]。在药方中，生大黄主要功能为攻积导滞、泻下通便，用于胃肠实热积滞，大便秘结，有清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经的作用。厚朴主要针对食积气滞、腹胀便秘、湿阻中焦、脘痞吐泻、痰壅气逆、胸满喘咳进行治疗，对危重症患者胃肠道功能障碍有良好的干预作用[21-25]。枳壳治疗食积不化、痰饮内停的效果较好。丹参有活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，凉血消痈的作用，能够降低腹痛感。蒲公英有一定的杀菌作用。大血藤具有清热解毒，活血通络，祛风止痉的作用，上述药物联合使用，可对危重症患者胃肠道功能障碍进行合理的治疗，降低腹内压，并且起到杀菌、镇痛等作用，加快胃肠功能的恢复速度，使患者的症状得到良好改善，促使各方面治疗工作的合理实施与发展[26-29]。

本研究结果显示，治疗组经急腹症Ⅲ号干预后腹内压明显降低，胃排空较好，治疗组ACS发生1例，占2.3%，MODS发生1例，占2.3%，对照组ACS发生9例，占20.9%，MODS发生8例，占18.6%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组的肠蠕动、肛门排气及排便时间低于对照组（P<0.05）;APACHEⅡ评分、MODS评分及腹内压水平均较对照组明显下降（P<0.05）。结果提示在使用急腹症Ⅲ号的过程中，药物的应用有助于促使胃肠功能的恢复，全面提升治疗效果，增强治疗的安全性以及有效性。与此同时，还证实了急腹症Ⅲ号具有保护危重症患者胃肠功能的作用，可以降低GIDF的发生率，有效改善患者预后，促进患者恢复。可见及早使用急腹症Ⅲ号对危重患者胃肠功能具有保护作用，进而降低病死率，防止MODS的发生，值得临床推广且具有进一步研究意义。由于本次临床观察样本量较小，可能具有一定的局限性，需要进一步大样本的研究。在危重症患者胃肠功能保护的过程中，应重视急腹症Ⅲ号的合理使用，总结丰富的经验，遵循科学化的原则，确保能够结合患者的胃肠功能状态与發病规律等，进行合理的引导与规划，及时发现其中存在的问题，采用合理的措施解决问题，全面优化整体治疗模式与机制，满足当前的实际治疗需求，预防不良事件带来的影响，并为患者提供高质量的服务。

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（收稿日期：2019-01-24）