不同剂量的右美托咪定对老年腹腔镜手术患者免疫功能及应激反应的影响

夏黎　孙岩　龚松　吴立

[摘要] 目的 探讨不同剂量的右美托咪定对老年腹腔镜手术患者免疫功能及应激反应的影响。方法 在该医院2017年1月—2018年6月期间诊治的老年腹腔镜手术患者中方便选取80例作研究对象，术中均实行全身麻醉：将麻醉中使用0.5 μg/kg右美托咪定者设为小剂量组（n=27），将应用1 μg/kg右美托咪定者设为设为大剂量组（n=27），将取15 mL生理盐水进行静脉注射麻醉者设为对照组（n=26），就3组患者苏醒期不同时间点的肾上腺素以及麻醉前后免疫功能指标差异进行统计学分析。结果 ①气管拔管时、气管拔管5 min时，大剂量组[（223.76±19.64）mg/L、（252.76±19.75）mg/L]、小剂量组[（221.56±25.46）mg/L、（251.56±17.37）mg/L]患者的肾上腺素水平均低于对照组[（241.45±20.66）mg/L、（278.75±20.62）mg/L]（t=3.225、4.056、3.152、6.640，P=0.001、0.022、0.001、0.000），但二者比较差异无统计学意义（t=0.356、0.237，P=0.362、0.407）;②麻醉结束时、术后12 h、术后24 h，大剂量组[（0.77±0.21）、（0.78±0.20）、（1.16±0.28）]、小剂量组[（0.92±0.19）、（1.11±0.15）、（1.31±0.22）]的CD4+/CD8+水平均低于对照组的[（1.14±0.23）、（1.12±0.18）、（1.33±0.24）]（t=6.681、5.832、7.432、3.942、4.732、6.314，P=0.000、0.000、0.000、0.007、0.000），其中，小劑量组CD4+/CD8+水平高于大剂量组（t=2.752、6.859、2.189，P=0.004、0.000、0.017）。结论 小剂量的右美托咪定用于老年腹腔镜手术患者全身麻醉中，可减轻患者苏醒期的应激反应，但对免疫功能也存在抑制作用，且在一定免疫抑制范围中存在剂量依赖性。

[关键词] 免疫功能;应激反应;老年;腹腔镜手术;不同剂量

[中图分类号] R614.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）09（c）-0017-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of different doses of dexmedetomidine on immune function and stress response in elderly patients undergoing laparoscopic surgery. Methods Eighty patients with laparoscopic surgery were convenient selected in the hospital from January 2017 to June 2018. All patients underwent general anesthesia during surgery： 0.5μg/kg dexmedetomidine was used as a small dose in anesthesia group （n=27）， the application of 1 μg/kg dexmedetomidine was set as the high-dose group （n=27）， and 15 mL of normal saline was intravenously anesthetized as the control group （n=26）. The adrenalin at different time points in the recovery period of the three groups and the differences in immune function indexes before and after anesthesia were statistically analyzed. Results 1.At the time of tracheal extubation and tracheal extubation for 5 min， the high dose group [（223.76±19.64） mg/L， （252.76±19.75） mg/L]， the low dose group [（221.56±25.46） mg/L，  and the adrenaline level of patients with （251.56±17.37） mg/L was lower than that of the control group [（241.45±20.66） mg/L， （278.75±20.62） mg/L]（t=3.225， 4.056， 3.152， 6.640， P= 0.001， 0.022， 0.001， 0.000）， but there was no statistical difference between the two（t=0.356， 0.237， P=0.362， 0.407）; 2.at the end of anesthesia， 12 h after surgery， 24 h after surgery， high dose group [（0.77 ±0.21）， （0.78±0.20）， （1.16±0.28）]， and the low-dose group [（0.92±0.19）， （1.11±0.15）， （1.31±0.22）] had lower CD4+/CD8+ levels than the control group [（1.14±0.23）， （1.12±0.18）， （1.33±0.24）] （t=6.681， 5.832， 7.432， 3.942， 4.732， 6.314， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.007， 0.000）， among them， CD4+/CD8+ level in the small dose group was higher than that in the high dose group （t=2.752， 6.859， 2.189， P=0.004， 0.000， 0.017）. Conclusion Low-dose dexmedetomidine is indicated in general anesthesia for elderly patients undergoing laparoscopic surgery， which can alleviate the stress response during recovery， but it also inhibits immune function and is dose-dependent in a certain range of immunosuppression.

[Key words] Immune function; Stress response; Old age; Laparoscopic surgery; Different doses; Dexmedetomidine; Adrenaline

右美托咪定属于一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，有镇静、镇痛、降低应激反应、抗交感等作用，在抑制肾上腺素波动方面效果肯定，且无呼吸抑制作用，安全性较高，尤其适宜用于老年腹腔镜手术麻醉中，可保证患者围术期安全性，减轻其苏醒期痛苦，但关于应用何种剂量最合适，医学界尚无统一意见[1-3]。为解决上述问题，开展了该次分组对照试验，按麻醉中右美托咪定应用剂量不同将2017年1月—2018年6月收治的一组老年腹腔镜手术患者分成大剂量组、小剂量组，并以生理盐水作为参考，以患者苏醒期肾上腺素、免疫功能指标作为结果判定标准，分析3组患者免疫功能、应激反应情况，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究已经医院伦理学委员会审核通过。方便选取老年腹腔镜手术患者80例，根据麻醉用药以及剂量不同分成小剂量、大剂量组和对照组，依次是27例、27例、26例。小剂量组在麻醉中应用0.5 μg/kg右美托咪定：男14例，女13例;年龄60～75岁，平均年龄为（66.61±4.92）岁;美国麻醉医师协会（ASA）[4]分级：I級20例，II级7例;大剂量组应用1 μg/kg右美托咪定：男13例，女14例;年龄61～75岁，平均年龄为（66.77±4.35）岁;ASA分级：I级21例，II级6例;对照组应用15 mL生理盐水：男13例，女13例;年龄61～76岁，平均年龄为（66.24±4.42）岁;ASA分级：I级22例，II级4例;3组患者年龄、性别分布以及ASA分级等病例资料均保持了同质性（P>0.05）。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①患者年龄在60岁及以上;②经血尿常规、体格检查等确定存在手术适应证;③病例全程配合，无痴呆等精神疾患。

排除标准：①对右美托咪定等麻醉药物过敏;②临床数据不完整。

1.3  麻醉方法

3组患者术前均禁食禁饮，进入手术室后，则建立静脉通道，监测生命体征。麻醉诱导方式：取0.05 mg/kg咪达唑仑（生产批号：20140911）+0.004 μg/kg芬太尼（生产批号：20152712）+1.5 mg/kg丙泊酚（生产批号：20160511）+1.5 mg/kg琥珀胆碱（生产批号：20160714）进行静脉注射，诱导后进行气管插管。术中麻醉维持方案为：吸入1.5～2.0肺泡最低有效浓度七氟烷（生产批号：20160824）+泵注瑞芬太尼（生产批号：20160912）0.15 μg/（kg·min），间断推注顺式阿曲库胺（生产批号：20170111）。

在上述基础上，小剂量组取0.5 μg/kg右美托咪定，大剂量组取1 μg/kg右美托咪定（生产批号：20161214），对照组取15 mL生理盐水，3组均于术中静脉泵注，术毕停止。

1.4  观察指标

应激反应：在3组患者麻醉前、气管拔管时、气管拔管5 min时检测其肾上腺素水平，比较各组差异。

免疫功能：在麻醉前、麻醉结束、术后12 h、术后24 h检测患者免疫功能指标，包括CD4+、CD8+，并计算3组CD4+/CD8+差异;

1.5  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  应激反应

麻醉前，3组肾上腺素指标比较差异无统计学意义（P>0.05）;气管拔管时、气管拔管5 min时，大剂量组、小剂量组患者的肾上腺素水平均低于对照组（P<0.05），但二者比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  免疫功能

3组患者在麻醉前的免疫功能指标CD4+/CD8+比较差异无统计学意义（P>0.05）;麻醉结束时、术后12 h、术后24 h，大剂量组、小剂量组的CD4+/CD8+水平均低于对照组，其中对照组与大剂量组相比差异有统计学意义（P<0.05），而与小剂量组相比差异无统计学意义（P>0.05），且小剂量组CD4+/CD8+水平高于大剂量组（P<0.05），见表2。

3  讨论

近几年来，腹腔镜手术作为外科领域常用的微创术式，具有创伤轻微、康复快、住院时间较短等优势，特别是老年人，在外科疾病治疗中更倾向于腹腔镜手术[5-6]。然而，伴随老年人各个脏器代偿功能衰退，其应激反应无法媲美年轻人[7]，且伴随病情加重，可导致其免疫功能水平下降[8]。因此，要求为老年腹腔镜手术患者选取安全性较高的麻醉方案，以减轻患者术后苏醒期的应激反应，并减小对患者免疫功能的影响，减轻患者痛苦，促使其术后早期康复[9]。

近几年来，右美托咪定作为一种麻醉常用药品之一，其凭借理想的催眠、止痛、抗焦虑、镇痛效果，开始用于外科手术中[10]。在术前注射一定剂量右美托咪定，可减轻气管插管所致血流动力学紊乱等作用，发挥镇静剂作用，从而减轻患者术后躁动等不良情况发作程度，减小患者苏醒期应激反应。原因可能与该品抗交感神经的作用机制有关。该药品具有高选择性特征，可对人体脊髓前侧角的交感神经细胞发出的冲动进行抑制，减轻交感神经张力，并抑制应激状态下的血压、心率异常升高，最终减轻其应激反应。在该研究中以肾上腺素变化作为应激反应的参考指标，结果提示：大剂量组[（223.76±19.64）mg/L、（252.76±19.75）mg/L]、小剂量组[（221.56±25.46）mg/L、（251.56±17.37）mg/L]患者在气管拔管时、气管拔管5 min时肾上腺素水平均低于对照组[（241.45±20.66）mg/L、（278.75±20.62）mg/L]，可见老年腹腔镜手术患者麻醉中应用右美托咪定，确实可减轻苏醒期的应激反应。孙怡等[11]胃肠手术患者围术期应用不同剂量右美托咪定，结果提示0.5 μg/kg右美托咪定组患者在气腹5 min时的肾上腺素水平（76.9±7.1）mg/mL最小，低于其他剂量组，与该研究结果一致，且印证了上述分析。同时，荣银娈等[12]发现，右美托咪定具备一定的免疫抑制作用， 静脉泵注 0.5 μg/kg右美托咪定的B组患者T细胞亚群CD4+/CD8+指标为（1.20±0.15），高于不加右美托咪定的A组的（1.31±0.15），差异有统计学意义，可见右美托咪定具备一定免疫抑制作用。结果提示：大剂量组、小剂量组的CD4+/CD8+水平均低于对照组，即证明了上述观点。因此，该品的免疫抑制特点应引起临床医师注意，有必要积极控制其用药剂量，以减轻该品对患者术后免疫功能的影响。结果还显示：小剂量组CD4+/CD8+水平高于大剂量组，而与对照组相比差异无统计学意义，可见在老年腹腔镜手术麻醉中选择0.5 μg/kg剂量的右美托咪定，可减轻对患者免疫功能的影响。

综上所述，0.5 μg/kg剂量的右美托咪定对老年腹腔镜手术患者免疫功能及应激反应影响最小，推薦应用。

[参考文献]

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[6]  刘远春，宋小文，杨红.右美托咪定对脑功能区肿瘤切除术术中唤醒效果及应激反应的影响[J].河北医学，2016，22（7）：1087-1090.

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[9]  张惊玲，赵为禄，朱小萍，等.不同剂量右美托咪定对老年患者丙泊酚靶控输注意识消失的半数有效浓度及应激的影响[J].广东医学，2016，37（24）：3750-3753.

[10]  钟瑜婷，廖亿粦，林跃华.右美托咪定对体外循环心血管手术患者认知功能与应激状态的影响[J].中国临床研究，2018，31（3）：351-354.

[11]  孙怡，岳生，黄晓晨，等.不同剂量右美托咪定对腹腔镜下胃肠手术老年患者围术期应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2017，33（11）：23-27.

[12]  荣银娈，李文红，边小松，等.不同剂量右美托咪定复合瑞芬太尼-丙泊酚控制性降压对鼻内窥镜手术患者应激反应和免疫功能的影响[J].河北医药，2018，40（9）.1366-1368，1372.

（收稿日期：2019-06-28）