子宫疤痕妊娠MRI影像特征及其诊断价值

刘珍娟，张 雨，秦慧昊，张 韡（通讯作者）

（南京中医药大学附属中西医结合医院〈江苏省中医药研究院〉放射科 江苏 南京 210028）

剖宫产术后子宫疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是异位妊娠的一种特殊类型，是指受精卵、孕囊或胚胎在剖宫产手术切口疤痕处着床，并在此生长发育，是一种较罕见的剖宫产远期并发症[1]。近年来剖宫产率居高不下，加上二胎国策的开放，剖宫产术后子宫疤痕妊娠发病率呈增多趋势。 如临床不及时准确诊断，CSP患者妊娠至后期，容易发生胎盘植入、子宫破裂，严重者可危及患者性命，因此早期准确诊断并及时治疗显得尤为重要[2]。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠与正常的先兆流产等异常妊娠无，明显区别，不能从临床上加以区分。若要做出临床诊断，必须结合辅助检查。 本文收集我院收治的15例CSP患者的临床资料、MRI影像特点并回顾性分析，并研究MRI检查在CSP诊断中的价值，并为临床进一步治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整理我院2013年11月—2019年5月经病理确诊为CSP患者15例临床资料。患者年龄27～39岁，平均年龄31.7岁。15例患者既往均有剖宫产手术史，其中剖宫产2次者3例；妊娠据上次剖宫产手术时间范围1～11年。临床上都有停经史（33～46天），平均停经时间41.4天，部分不规则阴道流血；巧克力囊肿术后注射GnRHa停经半年；1例伴不全流产。15例人绒毛膜促性腺激素（HCG）均明显升高或阳性。15例患者术前均进行MRI检查，其中13例病人行磁共振平扫及增强检查，2例仅MRI平扫。

1.2 方法

患者8使用GE Signa HD 1.5T MR成像仪进行扫描，7例使用3.0T MR进行扫描，使用参数如下：FSE T1WI TR 420ms，TE 8ms；T2WI TR 3400ms，TE 136ms，层厚 6mm，设置层厚3～5mm层间距5～7mm，FOV 380mm，矩阵512×512，激励次数2～3次。T1WI和T2WI均包括不抑脂和抑脂序列，成像体位包括轴位、矢状位及冠状位。15例中13例平扫及增强扫描，2例只有平扫。

1.3 观察方法

15例图像均由两名有3年以上经验的诊断医师采用双盲法诊断，如意见不同，两者共同讨论决定。探讨剖宫产手术疤痕部位、孕囊形态、大小、位置及其与周围脏器的关系，同时判断孕囊与剖宫产术后疤痕的关系。

2 结果

2.1 MRI图像特点

15例CSP均清楚显示手术疤痕位置位于宫体前下段、近宫颈交界处（即子宫峡部），显示孕囊主要位于疤痕处及附近。15例CSP大小范围为0.9cm×0.7cm×1.1cm～5.6cm×8cm×2.2cm。12例呈圆形或者类椭圆形囊状，3例呈不规则形。12例表现为单纯囊性病灶，MRI上T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描，其中3例孕囊壁明显强化，孕囊中心不强化，囊壁光滑；3例囊实性包块，其中1例增强，其内实性小结节呈等信号影，增强后明显强化，另外2例只有平扫，囊内结节呈稍低信号。

15例CSP均显示子宫峡部明显变薄。12例CSP表现为单纯囊性包块，孕囊内向宫腔内生长，边缘清晰。3例表现为囊实性包块；3例囊壁、1例囊内结节强化，1例强化明显，3例中度强化。5例宫腔内可见出血信号（短T1、短T2）。众多检查体位中，观察病变最佳体位为T2fs矢状位、T2WI轴位及增强矢状位。

15例CSP中，术后标本病理切片均显示为蜕变的胎盘绒毛及蜕膜组织，证实为子宫疤痕妊娠，术前MRI诊断与病理诊断一致。3例疤痕组织处，显示为纤维结缔组织及肌肉组织，其中1例肌肉组织中见滋养细胞叶细胞。这3例在MRI上都表现为孕囊下缘与子宫体最薄处分界不清。

3 讨论

目前，CSP尚无明确的病因，大多数学者认为与手术损伤子宫内膜导致子宫切口愈合不良形成疤痕有关[3]。疤痕是子宫前下壁内膜肌层在剖宫产手术中受到损伤，形成微小裂隙或者憩室与宫腔相通[3]，受精卵通过裂隙、憩室在疤痕处着床，并侵入子宫肌层不断生长。由于滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长侵袭局部血管[3]，可能在妊娠早期即可引起子宫出血、子宫破裂，严重者有生命危险，因此早期诊断、早期治疗，对CSP患者甚为重要。

目前，学术界对CSP的影像诊断标准不明确，结合B超诊断标准及既往文献，CSP的MRI诊断标准基本如下：（1）孕囊位于子宫前下壁（峡部）疤痕及疤痕周围0～21mm以内，局部肌层变薄，（2）宫颈管内无孕囊，（3）孕囊与膀胱之间肌层匪薄[4-5]。

本文15例CSP，主要MRI影像特征如下：孕囊位于子宫前下壁（峡部）疤痕及疤痕周围，子宫前下壁局部凹陷，宫颈管内无孕囊；孕囊早期多表现为单纯囊性包块，呈圆形、类椭圆形，T1WI呈现低信号，T2WI呈高信号，孕囊内向宫腔内生长，边缘清晰，部分囊壁强化。随着胚胎不断生长发育，单纯囊性包块内见不同发育阶段胚胎组织的实性结构，孕囊呈囊实性包块，囊内结节明显强化。MRI增强检查可显示孕囊囊壁及囊内实性结节的强化情况。CSP中疤痕的病理成为纤维组织，在T1WI、T2WI及T2fs序列上均呈现低信号，疤痕处因为孕囊、滋养细胞存在而增宽，肌层对应位置腹壁局部凹陷，是术后疤痕标志。病理上，部分疤痕内见滋养细胞、肌肉组织，但是在影像报告中未见明确描述。

确诊CSP需要结合病史、实验室检查以及影像学特点综合判断。目前已有的专家共识中，对于CSP的诊断，B超是首选，但B超在判断孕囊的位置及其与及周围脏器的关系时，准确度不够；而MRI是多参数、多方位成像，在显示盆腔软组织结构方面分辨率较高，对于CSP的诊断有很大优势。

本文15例CSP患者，MRI均清晰显示MRI孕囊位置、形态、大小、内部信号、术后疤痕位置及孕囊与周围脏器的关系；临床上，根据MRI特征不同，选择合适治疗方案。

综上，MRI能清晰显示孕囊影像学特征、疤痕位置及孕囊与周围脏器的关系，有助于临床早期诊断CSP，为选择合适的治疗方案提供重要参考。本文由于病例不足，对于孕囊植入子宫肌层情况，我们需要进一步收集病例研究。